مكونات النماذج الطبية

مكونات نموذج الدخول والخروج:

• معلومات تعرف بالمريض.
  
• تاريخ الدخول وتاريخ الخروج وعدد الأيام المرضية.
  
• سبب الإدخال (Reason for admission).
  
• التشخيص النهائي (Final Diagnosis).
  
• فقرة مختصرة عن تاريخ المرض الحالي (Medical History).
  
• النتائج الرئيسية الفحص السريري (Physical Examination).
  

• النتائج الهامة للفحوص التشخيصية (Investigations).
  
• ملخص العلاج الطبي وتقدم حالة المريض أثناء إقامته (Hospital course).
  
• الإجراءات والتداخلات العمليات الجراحية إن وجدت (Operations).
  
• المضاعفات (Complication).
  
• التوصيات والتعليمات الطبية والأدوية الموصوفة (Advice on Discharge).
  
• حالة المريض عند خروجه من المستشفى (Status at discharge) حيث يجب تحديد هل تم
  الشفاء تام، تحسن، تحسن طفيف، لم يتحسن، تحویل، أو وفاة.
  
• توقيع الطبيب المعالج والاختصاصي المشرف على علاج المريض.
  

مكونات نموذج العمليات:

• اسم العملية ونوع التخدير مع وصف خطوات إجراء العملية الجراحية.
  
• معلومات تعريف بالمريض (اسم المريض، العمر، الجنس، رقم السجل الطبي).
  
• اسم وتوقيع الجراح، مساعد الجراح الأول، مساعد الجراح الثاني.
  
• اختصاصي التخدير، نوع التخدير، ممرضة العمليات.
  
• التشخيص قبل العملية، تاريخ إجراء العملية، التشخيص بعد العملية.
  
• ساعة بدء وانتهاء العملية.
  
• تصنيف العملية الجراحية (كبرى، وسطی، صغری).
  
• العينات المرسلة للمختبر، أي تحديد العينات التي تم أخذها خلال إجراء العملية من قبل الطبيب المختص.
  
• التقرير والملاحظات.
  
• توقيع الطبيب الأخصائي المعالج في المكان المخصص.
  
• يحدد الأخصائي المعالج طبيعة العلاج بعد العملية وحسب احتياج المريض.
  
• توثيق المعلومات الأساسية على نموذج الباثولوجي الخاص وعلى علبة العينة وهي: اسم المريض، عمره، تاريخ إجراء العملية، نوع العينة، اسم الطبيب المعالج، رقم الملف الطبي للمريض، نوع التأمين.
  

مكونات نموذج السيرة المرضية:

تختلف اعتماداً على احتياجات المريض ونوع الاختصاص، يجب أن يحتوي نموذجي السيرة المرضية والفحص السريري الشامل على المعلومات التالية (كحد أدنى والتي قد تشتمل السيرة المرضية على البيانات التالية):

• تاريخ المرض الحالى وتفاصيل الحالة المرضية الحالية (Present Illness).
  
• الشكوى الرئيسة للمريض (Chief Complaint).
  
• التاريخ المرضي السابق (Past History ).
  
• الأمراض (Diseases) والإصابات (Injuries).
  
• إدخالات سابقة العمليات الجراحية السابقة (Previous Operations).
  
• الحساسية (Allergies).
  
• الآثار الجانبية لاستعمال الأدوية إن وجدت (Adverse drug reactions , if any).
  
• الأدوية التي أخذها المريض إن وجدت (Medications , if any).
  
• التاريخ النفسي للمريض (Social History) متضمناً الحالة العاطفية والسلوكية والاجتماعية.
  
• العادات الشخصية (Personal Habits) كالتدخين وشرب الخمر وتعاطي المخدرات.
  
• التاريخ المرضي للعائلة (Family History).
  
• مراجعة أجهزة الجسم (Review of Systems & Previous Admission).
  

مكونات نموذج الفحص السريري:

يشتمل الفحص السريري على أجهزة وأعضاء الجسم التالية:

• الحالة العامة (General Condition).
  
• الرأس والعنق (Head & Neck).
  
• الجلد (Skin).
  

• الأنف والأذن والحنجرة (Ear Nose and Throat).
  
• الفم (Mouth).
  

• الصدر (Chest).
  

• القلب والأوعية الدموية (Blood Vessels & Heart).
  
• البطن (Abdomen).
  
• الجهاز البولي والتناسلي (Genital – Urinary Systems).
  
• الجهاز العصبي والحركي (Central Nervous System).