خلع مفصل الركبة نادراً ما يحدث، ولكنه إصابةً خطيرةً في مفصل الركبة، ولأن الإصابة تحدث غالبًا كجزء من الإصابات عالية السرعة، فإنها غالبًا ما تصيب المرضى الصغار بالعمر النشيطين رياضياً، تعد إصابات خلع الركبة مع إصابات الرباط الصليبي الأمامي والخلفي وإصابة الرباط المحفظي الإنسي أو الجانبي أنماط إصابة نموذجية مصاحبة للخلع، يعد الكشف المبكر عن إصابات الأوعية الدموية المصاحبة للخلع وتشخيصها أمرًا حاسمًا للعلاج ولهما تأثير حاسم على النتيجة.
ما هو خلع مفصل الركبة
خلع مفصل الركبة: هو حالة يضطرب فيها المفصل الواصل بين عظم الفخذ وعظم الساق، يسبب خلع مفصل الركبة الذي أدى أثناء وقوع الحادث إلى حدوث إصابات في الشريان المأبضي والعصب الشظوي في حالات ليست قليلة، لوحظ انخفاض عفوي في حوالي 50٪ من الحالات، بحيث لا يكون الإعداد المرضي العالي غير شائع في سياق التشخيص الأولي وإصابة خلع سابقة لا تستبعد، ما يسمى بإصابات خلع السرعة المنخفضة للغاية هذا النوع لوحظ في المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن.
يبدو أن السمنة تزيد من خطر حدوث خلع خطير في الركبة عند الحركات المختلفة الشاقة، حتى الإصابات الطفيفة في الحياة اليومية مثل التعثر والانزلاق على سطح أملس، تكفي لإحداث إصابات خطيرة في جهاز الرباط المحفظي في الركبة، كما هو الحال في الإصابات عالية السرعة، فإن المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من إصابات خلع منخفضة السرعة للغاية معرضون بشكل خاص لخطر المعاناة المصاحبة من إصابات الأوعية الدموية أو العظام.
تصنيف حالات خلع مفصل الركبة
يمكن تصنيف حالات خلع مفصل الركبة وفقًا لنمط الإصابة التشريحية بالإضافة إلى اتجاه الخلع، استنادًا إلى نمط الإصابة التشريحية، أصبح التصنيف الذي طوره الطب وتمت مراجعته لاحقًا ثابتًا في الممارسة السريرية اليومية.
لفهم نمط الإصابة يكون التصنيف وفقًا لاتجاه الخلع مفيدًا، على الرغم من صعوبة تحديده في بعض الأحيان، التصنيف الذي طوره الطب يقسم خلع مفصل الركبة إلى 5 أنواع وفقًا لاتجاه الخلع أمامي، خلفي، وسطي، جانبي ودوار، ومع ذلك، لم يتم التعرف على هذا في الممارسة السريرية اليومية، بشكل عام لا يمكن استخدام تصنيف خلع الركبة إلا كوصف تقريبي للإصابة بسبب النطاق الواسع للهياكل المصابة والإصابات المصاحبة لها.
حسب الإصابة المصاحبة
بسبب القوة الكبيرة المطلوبة للتسبب في خلع مفصل الركبة والعلاقة التشريحية الوثيقة بين الأوعية الدموية والأعصاب، فإن إصابات الأوعية الدموية المصاحبة شائعة ولها تأثير كبير على التشخيص.
حسب إصابة الأوعية الدموية
الانسداد الظاهر للشريان المأبضي في سياق خلع مفصل الركبة أو الإصابات الخفية بمعنى الضرر الداخلي مع الانسداد المطول يجعل الإصابة إصابةً محتملةً تهدد الأطراف، كم مرة تحدث إصابات الأوعية الدموية نتيجة لصدمة ولكن خلع الركبة ليس واضحًا تمامًا في النهاية، في مجموعات الدراسة الصغيرة فقط في بعض الأحيان، تم الإبلاغ عن إصابات الأوعية الدموية المصاحبة في 3-30٪.
في تقييم 8050 خلعًا في مفصل الركبة، لوحظ إصابة الأوعية الدموية في 3.3٪ من المرضى المصابين، مع ضرورة علاج 13٪ فقط من إصابات الأوعية الدموية جراحيًا، نظرًا لأن وقت نقص التروية> 8 ساعات يزيد بشكل كبير من خطر حدوث البتر ويرتبط بتدهور كبير في النتيجة، يجب التأكد من عدم وجود إصابة في الأوعية الدموية حتى إذا كان هناك اشتباه في إصابة خلع في الركبة.
التشخيص الأول هو الفحص السريري ومسح المؤشر العضدي الصدغي (CBI)، حتى إذا أظهرت العديد من الدراسات أن الآفات والتسلخات الداخلية التي تتطلب التدخل يمكن استبعادها مع حالة النبض الطبيعي و CBI، يجب الإشارة إلى أن تقييم CBI و ABI غالبًا ما يكون ممكنًا فقط إلى حد محدود بسبب للألم.
وفقًا لذلك يجب دائمًا إعطاء إشارة تشخيص الأوعية الدموية الممتدة عن طريق تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو تصوير الأوعية التقليدي بسخاء إذا كان هناك اشتباه سريري في انسداد الأوعية الدموية أو تلف داخلي مع CBI أو إذا كان لا يمكن تحديد CBI سريريًا بشكل مؤكد، يتميز تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTA) عن تصوير الأوعية التقليدي بأنه أقل توغلاً وأقل تعرضًا للإشعاع.
نظرًا لأن إصابات خلع الركبة نادرة، فإن إجراءات التشغيل القياسية SOPs، مناسبة لتحسين الإجراءات وعدم تأخير جراحة الأوعية الدموية إذا تم العثور على إصابة الأوعية الدموية التي تعيق تدفق الدم، إذا كانت هناك إصابة في الأوعية الدموية تتطلب التدخل الجراحي، فيجب ضمان إعادة ضخ الدم على الفور، بالإضافة إلى ضخ الدم، يجب ضمان استقرار المفصل لتجنب اضطرابات التروية الثانوية المرتبطة بعدم الاستقرار.
إن مدى تدابير تثبيت المفاصل يعتمد إلى حد كبير على وقت نقص التروية والضرر المتوقع لإعادة التروية، وتنطبق مبادئ التحكم في الضرر، من حيث المبدأ، بالإضافة إلى متلازمة الحيز المرتبطة بنقص التروية الدموية الأولية، يجب أيضًا الإشارة إلى متلازمة الحيز الثانوية المرتبطة بإعادة التروية الدموية، في حالة الشك، يجب دائمًا التأكد من الأوعية الدموية.
حسب إصابة العصب
معدل انتشار إصابة العصب الشظوي في سياق خلع مفصل الركبة يُعطى بنسبة 16-40٪، وهو ما يرافق الإصابات الأكثر شيوعًا في الزاوية الخلفية الوحشية، يمتد العصب على طول العضلة ذات الرأسين الفخذية ويمتد إلى الجزء الخلفي من رأس الشظية، يحدد هذا الوضع التشريحي استعداد العصب للإصابة، خاصةً في الصدمات القاسية وفرط التمدد، على العكس من ذلك، فإن إصابات العصب الظنبوبي نادرة، ويمكن أن تتراوح شدة الإصابة من تمدد العصب إلى التمزق الكامل للعصب.
في حالة الاشتباه في حدوث خلع في الركبة، يجب دائمًا اختبار عصب الظهر النشط للقدم وإصبع القدم الكبير ومنطقة الأعصاب الحساسة المغذية للعصب الشظوي على ظهر القدم بين الشعاعين الأول والثاني.
يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتأكيد إصابة العصب الشظوي، وتحديد ورم دموي حول العصب أو تمزق، وتحديد مدى إصابة الزاوية الخلفية الوحشية لأربطة الركبة(PLC)، يجب إجراء الفحوصات الفيزيولوجية الكهربائية (تخطيط كهربائية العضل [EMG] وسرعة التوصيل العصبي [NLG]) لأول مرة بعد 6 أسابيع لتحديد خط الأساس في حالة وجود قيود وظيفية في رفع القدم، يجب أيضًا إجراء فحوصات المتابعة لتحديد إمكانية التجديد بعد 3 و 6 و 12 شهرًا.
يجب أن يبدأ العلاج الوقائي لإصابة العصب باستخدام الجبائر والعلاج الطبيعي فور التشخيص، تم وصف الانحدار التلقائي للعصب الشظوي في 14-56٪ من الحالات، يرتبط العمر الصغير (أقل من 30 عامًا) وقت الإصابة بمعدلات أعلى من الانحدار التلقائي، إذا كان هناك اشتباه سريري بإصابة العصب الشظوي، يوصى بالتعرض الجراحي المبكر وإزالة الضغط، هنا، يشار إلى العرض الكامل للدورة، وتخفيف الورم الدموي وانحلال الأعصاب، في حالة مراجعة العصب الشظوي، يوصى بإعادة البناء التشريحي، خاصةً الزاوية الخلفية الوحشية.
