توثيق وإدامة التعليمات الخاصة بسجلات شؤون المرضى

يعد حفظ السجلات السريرية جزءًا لا يتجزأ من الممارسة المهنية الجيدة وتقديم رعاية صحية عالية الجودة، وبغض النظر عن نوع السجلات إلكترونيا أو ورقيًا، حيث يجب أن يتيح حفظ السجلات السريرية الجيدة استمرارية الرعاية، ويجب أن يعزز التواصل بين مختلف المتخصصين في الرعاية الصحية. حيث أن توثيق وإدامة التعليمات الخاصة بسجلات شؤون المرضى أمر ضروري ومهم جداً.

لماذا يتم الاحتفاظ بسجلات جيدة

• توثق الملاحظات السريرية الجيدة التاريخ الطبي للمريض، وذلك من خلال توثيق جميع المعلومات السريرية ذات الصلة، حيث إن موظف السجل يقوم بتسجيل هذه المعلومات للرجوع إليها في المستقبل، ويجب التذكر، إذا لم يتم القيام بتدوينها، فلن يحدث ذلك.

• هذا مهم بشكل خاص في حالة القرار الطبي المتنازع عليه، ولكن الأهم من ذلك أنه يضمن الاستمرارية، حيث تعتبر الاستمرارية في الملاحظات السريرية ذات أهمية حيوية لرعاية المرضى، حيث يشارك العديد من المتخصصين في الرعاية الصحية، في البيئة الطبية الحالية وفي علاج مريض واحد.

• إن التأكد من تحديث الملاحظات السريرية وإكمالها بدقة بمعلومات كافية سيضمن توفير المعلومات المناسبة لجميع العاملين في مجال الرعاية الصحية ذو الصلة وسيساعدهم في القرارات المستقبلية المحتملة، وهذا بدوره سوف يفيد المريض من خلال تقليل الوقت الضائع في تكرار الاختبارات وتجنب التشخيصات غير الدقيقة أو وصف العلاجات غير المناسبة.

• علاوة على ذلك، هناك فائدة لمؤسسة الرعاية الصحية تتمثل في أن السجلات السريرية الجيدة تسهل اتخاذ القرار لمريض واحد، وبالتالي توفير الوقت الذي يمكن قضاؤه مع المرضى الأكثر احتياجًا، حيث قد يكون للسجلات السريرية السيئة تأثير عميق على صحة المريض مدى الحياة، لذلك، لا يجب أن ينسى موظف السجل أبدًا المبدأ السابع ل التقرير كالديكوت، وهو تقرير (NHS) حول معلومات المريض.

• أخيرًا، قد يكون للسجلات السريرية السيئة تأثير على صحة المريض مدى الحياة، لذلك لا يجب ان ينسى موظف السجل  أبدًا المبدأ السابع ل التقرير كالديكوت، وهو تقرير (NHS) حول معلومات المريض، والذي يقول “يمكن أن يكون واجب مشاركة المعلومات بنفس أهمية واجب حماية سرية المريض”.

السجلات السريرية الجيدة

• المساعدة في تبادل المعلومات ذات الصلة والتواصل مع الفريق متعدد التخصصات.

• تنسيق المساعدة للرعاية.

• مساعدة استمرارية الرعاية.

• المساعدة في اتخاذ القرارات المستنيرة لإدارة المريض.

• تحسين توافر البيانات لتقييم المخاطر.

• تحسين توافر البيانات لتحليل أسباب المسار في التحقيق في الحوادث الخطيرة.

• تحسين قدرات التدقيق.

• تقديم أدلة إعلامية في محكمة قانونية.

• مساعدة في استهداف التشخيص وخطط العلاج دون تكرار غير ضروري .

• تحسين إدارة الوقت.

السجلات السريرية السيئة

• تضليل المتخصصين في الرعاية الصحية والمرضى.

• زيادة المخاطر الطبية والقانونية.

• تؤدي إلى التكرار غير الضروري للاختبارات أو التحقيقات الأخرى.

• إطالة دخول المستشفى.

• تعريض رعاية المريض للخطر.

• يؤدي إلى حوادث خطيرة

إجراءات التسجيل الخاصة بسجلات شؤون المرضى

• هناك سؤال نموذجي يطرح على جميع المتدربين، لا سيما في بداية تدريبهم، فعندما يقومون بأول إجراء عند الطلب أو إجراءً حادًا أي عمليات الدخول الطبية / الجراحية العاجلة غير المجدولة). حيث قد يكون الاحتفاظ بالسجلات السريرية الجيدة في مثل هذه الظروف تحديًا في بعض الأحيان، فعلى سبيل المثال، في حالة المريض الذي يعاني من تدهور حاد وغير متوقع في منتصف الليل، ومع وجود تخصصات مختلفة، ومع وجود العديد من المناقشات الخلفية الصعبة التي تجري في نفس الوقت ووقت مع أفراد الأسرة.

• ما الذي يعتبر مناسبًا وما هو أكثر من اللازم أو القليل جدًا؟ عادة، هناك تنوع كبير في شكل المدخلات في الملاحظات السريرية بين مختلف المتخصصين في الرعاية الصحية والمستشفيات في مختلف البلدان. حيث يتأثر هذا أيضًا بسنوات خبرة الطبيب/ أخصائي الرعاية الصحية، وأي حوادث سابقة (الدروس المستفادة) والظروف ذات الصلة بالحالة (التدهور الحاد للمريض).

• لا يوجد توجيه محدد يملي شكل الملاحظات السريرية. حيث تم نشر لمحة عامة عن القوانين الوطنية المتعلقة بالسجلات الصحية الإلكترونية في الدول الأعضاء. وقد نص هذا على أنه حتى الآن، استخدمت جميع البلدان نظامًا واحدًا أو أكثر من أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية.

• كما أظهر أن المتطلبات المتعلقة بمحتوى هذه السجلات تختلف بشكل كبير من قوائم مفصلة إلى مراجع بسيطة، ولمعالجة هذا التباين، قامت العديد من المنظمات المهنية (الجمعيات الطبية وهيئات التمريض وغيرها) وصناديق الرعاية الصحية بوضع إرشادات واضحة حول حفظ السجلات (ما يجب تسجيله وبأي طريقة) وهذا شيء يستحق الاستكشاف مع المستشفى / الهيئة المهنية الحالية.

• على الرغم من أهميته، غالبًا ما يتم إعطاء حفظ السجلات السريرية أولوية منخفضة. حيث من الشائع العثور على إدخالات غير مقروءة وتعليقات مسيئة ومعلومات مفقودة، وغالبًا ما يكون هناك تناقض بين الإدخالات من قبل مختلف المتخصصين في الرعاية الصحية. حيث يتم تقديم المعلومات المنظمة والأمور الأساسية التي يجب القيام بها وعدم القيام بها عند الاحتفاظ بالسجلات السريرية.

المعلومات المنظمة التي يجب تضمينها في السجلات السريرية

• يجب أن تشمل الملاحظات السريرية.

• التركيبة السكانية للمريض.

• أسباب الزيارة الحالية.

• نطاق الفحص.

• نتائج الامتحان الإيجابية.

• نتائج الامتحان السلبي ذات الصلة.

• نتائج الاختبار الرئيسية غير الطبيعية.

• التشخيص أو الانطباع.

• خطة إدارة واضحة وإجراءات متفق عليها.

• تفاصيل العلاج وتوصيات العلاج المستقبلية.

• الأدوية التي يتم تناولها أو وصفها أو تجديدها وأي حساسية من الأدوية.

• تعليمات مكتوبة (أو شفهية) و/ أو معلومات تعليمية تعطى للمريض.

• توثيق واضح ومبررات لحالة الإنعاش وسقف الرعاية (إذا كان المريض مقيمًا).

• توثيق الاتصالات مع المريض والعائلة / الأصدقاء (مستوى الوعي بالموقف وقبول الخطط).

• تاريخ زيارة العودة الموصى به.

ما يجب فعله في إدخالات السجلات السريرية

• استخدم الإدخالات المحددة بوقت.

• تقديم تعليقات موضوعية.

• توثيق أي عدم امتثال.

• توثيق الاتصالات الشفوية (المكالمات الهاتفية والمحادثات الشخصية وما إلى ذلك).

• والإجراءات المتخذة.

• وثيقة الموافقة المسبقة.

• اعتراضات الدولة فيما يتعلق بالرعاية أو إدارة الحالة.

ما لا يجب فعله في إدخالات السجلات السريرية

• استخدم الاختصارات.

• إبداء تعليقات مسيئة أو روح الدعابة أو شخصية.

• استخدم مصطلحات غامضة.

• حذف أو تغيير محتويات الملاحظات السريرية بطريقة لا يمكن تعقبها.

يجب أن يتمكن المرضى أنفسهم من الوصول إلى سجلاتهم حتى يتمكنوا من رؤية ما تم إنجازه وما تم النظر فيه. حيث ان السجلات السريرية هي أيضًا مستندات قيمة لتدقيق جودة خدمات الرعاية الصحية المقدمة ويمكن استخدامها أيضًا للتحقيق في الحوادث الخطيرة وشكاوى المرضى وحالات التعويض.