توصيات العلاج التقويمي للأطفال المصابين بالشلل الدماغي

توصيات العلاج التقويمي للأطفال المصابين بالشلل الدماغي

يعود تاريخ التدبير العلاجي لتقويم العظام لعلاج الكسور ذات التخفيض المغلق والتجبير إلى أبقراط ولكن التاريخ المسجل لعلاج الحالات العصبية العضلية أقصر، حيث وصف الباحث أمبروز باري تعديلات الأحذية الخاصة بحبال الاعتدال في القرن السادس عشر، كما كان وينثروب مورغان فيلبس، جراح العظام الأمريكي في أوائل القرن العشرين، مهتمًا بشكل أساسي بإدارة حالات الشلل الدماغي. على الرغم من أنه كان جراحًا للعظام، إلا أنه دعا إلى التقوية بدلاً من الجراحة كطريقة أساسية للسيطرة على التشوهات عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، صُنعت دعاماته بشكل أساسي من الجلد والمعدن.

أحدث إدخال البلاستيك بعد الحرب العالمية الثانية ثورة في عالم تقويم العظام، لا تزال اللدائن الحرارية هي الدعامة الأساسية لتصنيع تقويم العظام حتى يومنا هذا. على الرغم من أن البلاستيك أفضل من المعدن والجلد، إلا أن البحث مستمر عن مواد قوية ومتينة وخفيفة الوزن قد يكون لها خصائص هيكلية أفضل.

الأبحاث الحالية لاستخدام أجهزة التقويم لمرضى الشلل الدماغي

تم استخدام مختبرات تحليل الحركة على مدى 15 إلى 20 عامًا الماضية لإجراء تقييم موضوعي لتأثيرات أجهزة تقويم الكاحل والقدم على وظيفة المشي لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، حيث أبلغت العديد من الدراسات عن تحسينات كبيرة في المعلمات الخطية للسرعة وطول الخطوة ووقت دعم الموقف أحادي الطرف عندما يتم اختبار الأطفال المصابين بالشلل الدماغي أثناء ارتداء أجهزة تقويم الكاحل والقدم الخاصة بهم.

تشير هذه التحسينات إلى تحسن وظيفي كبير. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تقليل امتصاص الأكسجين الصافي بنسبة 6٪ إلى 9٪ عند اختبار الأطفال المصابين بالشلل الدماغي أثناء ارتداء أجهزة تقويم الكاحل والقدم، حيث أفاد الباحثون أن نطاق الحركة والمشية تدهور عندما لم يرتديها 12 طفلاً مصابًا بالشلل الدماغي تتراوح أعمارهم بين 3 و 7 سنوات.

بالإضافة إلى التحسينات الوظيفية العالمية، فقد ثبت أن أجهزة تقويم الكاحل والقدم تعمل على تحسين معلمات المشي غير الطبيعية الخاصة بوظيفة مفصل الكاحل، كما رأى الباحثون انخفاضًا في انفجار الطاقة غير الطبيعي يشير الوسط والزيادة في لحظة الكاحل المتأخرة إلى تحسن القدرة على دعم وزن الجسم في محاذاة أكثر ملاءمة عند الكاحل في المرضى الذين يعانون من الاعتدال أو pes planovalgus.

لم يتم تحديد التغييرات المتسقة والجوهرية في الحركة في الحوض أو الورك أو الركبة. على الرغم من التحسينات في معلمات الوظيفة العامة والمعلمات المحددة لوظيفة الكاحل، فقد لوحظت تأثيرات قليلة من أجهزة تقويم الكاحل والقدم على المفاصل القريبة من الأطراف السفلية، كما تم تحسين وظيفة المشي دون حدوث تغييرات ملحوظة في المفاصل القريبة، كما تُلاحظ هذه التحسينات بشكل أكثر شيوعًا في حالات الشلل مثل القيلة النخاعية السحائية وشلل الأطفال.

السؤال حول ما إذا كانت تصاميم أجهزة تقويم الكاحل والقدم المحددة تؤدي إلى اختلافات يمكن تحديدها قد حظي ببعض الاهتمام أيضًا. في مراجعة بأثر رجعي لـ 115 مريضًا مصابًا بالشلل الدماغي، وجد  أن تحسينات المشي كانت مستقلة عن تصميم أجهزة تقويم الكاحل والقدم المحدد، كما قدمت مجموعة متنوعة من الأساليب نتائج مماثلة، كما أظهر آخرون أن التكوينات المختلفة لـ أجهزة تقويم الكاحل والقدم(الزنبرك الورقي الصلب والمفصلي والخلفي) كلها حركية القشرة الطبيعية في الموقف وزيادة طول الخطوة وتقليل الإيقاع وتقليل تكلفة الطاقة للمشي، كما هو متوقع نتج عن أجهزة تقويم الكاحل والقدم المفصلية انثناء ظهري للكاحل أكبر في الموقف الطرفي من أجهزة تقويم الكاحل والقدم الصلبة وتم الحفاظ على قوة الانثناء الأخمصي.

توصيات العلاج

لعلاج الشلل الدماغي جيدًا، يجب على الممارسين فهم الآليات المرضية التي تسبب تشوهات المشي، تؤدي المشكلات الأساسية المتمثلة في ضعف التحكم الانتقائي في الحركة واضطراب التوازن وتوتر الجهاز العصبي المركزي غير الطبيعي إلى حدوث هذه التشوهات الثانوية المتمثلة في عدم كفاية نمو العضلات وتشوه العظام. التشوهات الثانوية قابلة للعلاج، في حين أن التشوهات الأولية للشلل الدماغي، باستثناء التشنج يصعب تغييرها. وبالتالي، يجب أن يتعلم مقدمو الخدمات تحليل علم الأمراض وتحديد الأجزاء التي يمكن تصحيحها والتي لا يمكن علاجها. التجبير الليلي، العلاج الطبيعي، توكسين البوتولينوم، حقن الفينول أو الكحول، إطالة العظام وتقليل التشنج.

من الأفضل تصحيح تشوه العظام (ضعف ذراع الرافعة) عن طريق جراحة العظام، لكن تشوهات المفاصل المتواضعة قابلة للتدعيم، حيث تعتبر التوتر العضلي غير الطبيعي مشكلة أساسية وبالتالي يصعب علاجها، كما قد لا تكون الدرجات الطفيفة من شذوذ النغمة مقيدة وظيفيًا ويمكن ويجب قبولها. من المحتمل أن يتم معالجة التشنج النقي الأكثر شدة عن طريق بضع جذور الظهرية الانتقائية، بشرط أن يفي الطفل بمعايير الإجراء (التشنج النقي والتحكم الحركي الانتقائي الجيد والقوة العضلية الأساسية الكافية والعمر 4-7 سنوات وتشخيص الشلل الدماغي المرتبط بالشلل الدماغي والخداج).

يتم حاليًا علاج الأطفال المصابين بفرط التوتر والذين لا يستوفون معايير الاختيار لبضع جذور الظهرية الانتقائية. بشكل عام، النغمة خارج السبيل الهرمي غير قابلة للعلاج، على الرغم من أنه يمكن تجربة العوامل الدوائية عن طريق الفم، كما تعتبر أوجه القصور في التحكم الحركي الانتقائي وآليات التوازن غير الطبيعية إعاقات دائمة، يجب استخدام العلاج الطبيعي المناسب لتحقيق أقصى قدر من الوظيفة ولكن هذه المشاكل ليس لها علاج في الوقت الحالي. على هذا النحو، فهي العوامل المحددة لجميع أنواع العلاج.

مبادئ الإدارة العلاجية للإعاقة المتنقلة في حالات الشلل الدماغي

• تقليل التشنج.

• التقلصات الصحيحة.

• تبسيط نظام التحكم.

• الحفاظ على مولدات الطاقة.

• تصحيح الخلل في ذراع الرافعة.

يوجه أول اثنان على نطاق واسع اتخاذ قرار العلاج في جميع الأعمار (على الرغم من استخدام طرق العلاج المختلفة لتحقيق كل من هذه الأهداف في مختلف الأعمار)، يتم تطبيق الثلاثة الأخيرة عند التخطيط لجراحة العظام، كما يمكن معالجة التشنج وتصحيح التقلصات بعدة طرق مختلفة (العلاج الطبيعي، تقويم العظام، حقن توكسين البوتولينوم، مذيبات التشنج الفموية، شق جذري ظهري انتقائي، باكلوفين داخل القراب، إطالة الأوتار). من الناحية العملية، يعتمد الاختيار من بين هذه الخيارات إلى حد كبير على عمر الطفل. غالبًا ما تكون إدارة التشنج العالمي هي الطريقة المفضلة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 و 7 سنوات، في حين أن حقن توكسين البوتولينوم أو قوالب الشد هي خيارات أفضل للأطفال الأصغر سنًا أو المراهقين في خضم طفرة نموهم.

القليل من الأدلة العلمية القاطعة تقارن فعالية كل من هذه الطرق في مختلف الأعمار، حيث يعتمد مخطط الإدارة الشامل لاتخاذ القرار كما هو موضح في مخطط التدفق إلى حد كبير على الخبرة السريرية والمعرفة بميكانيكا المرض للإنتاج الأنظف، إذا تم استخدام التقييم الكمي الدقيق وتقييم النتائج كجزء روتيني من برنامج العلاج، يجب أن تصبح الطرق المثلى لتحقيق أهداف علاج محددة واضحة، كما يجب التعامل مع الخلل الوظيفي الكبير في الذراع بغض النظر عن العمر – على سبيل المثال، القدم المتعادلة غير المستقرة التي تعتبر شائعة عند الأطفال المصابين بالشلل النصفي التشنجي، تعتمد القدرة على توليد اللحظة على كل من القدرة على توليد القوة العضلية ووجود ذراع رافعة سليمة، مما يؤكد على أهمية تصحيح pes valgus (اختلال وظيفي في ذراع الرافعة).

في حين أن العلاج الطبيعي وأجهزة تقويم العظام مناسبة للأطفال الصغار جدًا الذين يعانون من تشوه أكثر اعتدالًا، فهي عادة غير مناسبة للأطفال الأكبر سنًا والتدخل الجراحي مناسب من الضروري، كما تتوفر العديد من الخيارات الجراحية لهذا النوع من تشوه القدم. لا يزال اختيار الإجراء (العمليات) الجراحية المناسبة معقدًا، لكن الأهداف تظل كما هي: استعادة التوافق الوظيفي والحفاظ على الحركة المناسبة، قد يكون تحسين القابلية للدعامة هدفًا معقولًا، كما يمكن أن يكون قصور العزم الأخمصية سببًا موهنًا لمشية الانحناء في أي عمر.

أما للأطفال الصغار، قد يكون من المناسب حقن ذيفان البوتولينوم في عضلة الساق بالتزامن مع جهاز تقويم الكاحل والقدم الصلب مناسب للحفاظ على محاذاة القدم وثباتها. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون مشية الانحناء مرتبطة بضعف النعل. وبالتالي، ينبغي النظر في العلاج الطبيعي لتقوية النعل، يمكن استخدام رد فعل الأرضية أجهزة تقويم الكاحل والقدم إذا ظل الضعف مشكلة مستعصية.