معلومات هامة عن جراحة وتر العرقوب

وتر العرقوب ومقاومة الإصلاح

مقاومة الإصلاح لتشكيل الفجوة لها أهمية كبيرة، إذا كانت هناك فجوة في الإصلاح فسيؤدي ذلك إلى زيادة النسيج الحبيبي والالتصاقات وتأخر نضج الكولاجين في وتر العرقوب، عندما تصبح الفجوة أكبر يتأخر الشفاء وتكون النتيجة إصلاحًا أضعف وأكثر ضعفًا في الوتر، من المحتمل أن تكون المقاومة المتزايدة للفجوة لا تقل أهمية عن زيادة القوة والصلابة، تعتبر الفجوة التي تزيد عن 5 مم بمثابة فشل لوظائف وتر العرقوب.

تم التحقيق في وتر العرقوب AT بعد انتهاء عملية الإصلاح من قبل العديد من الأطباء، ووجد أن مقدارًا كبيرًا من الفجوات موجوداً عادة عند اختيار الطرق المختلفة قبل الفشل النهائي لوتر العرقوب، من أجل تقليل تكوين الفجوة يجب تجنب تمارين شد عضلات الربلة حتى بدء مرحلة إعادة تشكيل فترة الشفاء (حوالي 6 أسابيع بعد الجراحة).

دور مفصل الكاحل في جراحة وتر العرقوب

عندما يتم تثبيت مفصل الكاحل يتم تحديد الضغط الواقع على وتر العرقوب AT أثناء المشي من خلال درجة الانثناء الأخمصي والنشاط الانقباضي للعضلات المثنية، كلما زادت درجة الانثناء الأخمصي الذي يثبت فيه الكاحل زاد الضمور اللاحق لوتر العرقوب.

يكون التوتر في الوتر الذي تم إصلاحه في الوضع المحايد نسبة صغيرة فقط (6.4 بالمائة) من قوة الوتر عند إصلاحه جراحيًا باستخدام تقنية خياطة حلقة القفل، من ناحية أخرى قد يؤدي النشاط الانقباضي أثناء حمل الوزن على الكاحل الثابت إلى إجهاد غير مرغوب فيه على وتر العرقوب، تكمن المعضلة السريرية في أنه لا يوجد إجهاد يؤدي إلى تسريع الضمور، في حين أن الكثير من الإجهاد قد يعرض الإصلاح للخطر.

في الكاحل الطبيعي لا يزال هناك نشاط كبير في الانثناء الأخمصي مع التثبيت في ثني أخمصي محايد (79 بالمائة من المشي الطبيعي)، ومع ذلك فإن الإضافة البسيطة لرفع الكعب بقياس 1 بوصة كافية لتقليل نشاط الانثناء الأخمصي، (57 بالمائة من المشي الطبيعي)، وهو ما يمثل 12 بالمائة من الانثناء الأخمصي.

على الرغم من أن رفع الكعب بمقدار 1 بوصة أدى إلى أقل من 10 درجات من انثناء أخمصي، إلا أنه يقلل من نشاط العضلة المثنية، بنسبة 22 بالمائة، مقارنةً بالتثبيت في وتر العرقوب لذلك، يمكن استخدام دعائم الكعب لتقليل الضغط على وتر العرقوب بينما يخفف المريض حالة الضغط على وتر العرقوب من خلال تخفيف الوزن.

الحركة المبكرة وتحمل الوزن على وتر العرقوب

اقترحت العديد من الدراسات الطبية أن تمارين نطاق حركة مفصل الكاحل المبكرة (ROM) أثناء إعادة تأهيل إصلاح وتر العرقوب AT قد تقلل من عجز القوة الذي يتم ملاحظته بشكل شائع بين الأطراف بعد تقنيات التثبيت الصلبة، لقد ثبت أن تمارين ROM المبكرة تعمل على تحسين السلوك الميكانيكي الحيوي للأوتار بعد التمزق وقد تكون طريقة إعادة تأهيل مثالية للمرضى الذين يتعافون من تمزق وتر العرقوب.

أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن التوتر المبكر وتحمل الوزن على وتر العرقوب تم إصلاحه يحسن قوة الأوتار والربلة والأوعية الدموية في الأوتار الأخرى، العلاقة بين إعادة التأهيل المبكر واستطالة الأوتار لا تزال مثيرة للجدل، تم قياس استطالة وتر العرقوب AT بشكل إشعاعي باستخدام الصفائح المعدنية المزروعة بعد إصلاح الأوتار في وقت الجراحة، Mortensen et al.

وجد المزيد من الاستطالة في مجموعة الحركة المبكرة لوتر العرقوب، بينما وجدت استطالة أقل في هؤلاء المرضى وترتبط بنتائج سريرية أفضل، تقدم الدراسة الأخيرة دليلًا إضافيًا على أن الحركة المبكرة المحمية في نظام ما بعد الجراحة بعد الإصلاح المفتوح ليست ضارة ومن المرجح أن تكون مفيدة.

أظهرت الدراسات المستقبلية البشرية والتجارب ذات الشواهد أن تثبيت وتر العرقوب من أنجح طرق للوقاية من تمزق وتر العرقوب، بحيث أظهر استخدام الكاحل بعد الجراحة وتحمل الوزن تحسنًا كبيرًا في جودة الحياة المتعلقة بالصحة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، ولم يشكل أي مخاطر إضافية وأظهر اتجاهًا نحو تقليل آلام وتر العرقوب والعودة المبكرة إلى الرياضة.

ستؤثر تقنية الخياطة المستخدمة أثناء العملية الجراحية بشدة على نظام إعادة التأهيل، أفادت الدراسات الميكانيكية الحيوية أن قوة الإصلاح عن طريق الجلد أضعف بنسبة تصل إلى 50 بالمائة من الإصلاحات المفتوحة، علاوة على ذلك، بناءً على دراسات التحميل الدوري، لا تنصح ببدء بروتوكول ROM المبكر للمرضى الذين تم إصلاحهم بتقنيات percutaneuos. يمكن لإصلاحات Krackow غير المعززة أن تصمد أمام النطاق المبكر لإعادة التأهيل الحركي ولكن لا تتحمل وزنًا فوريًا مع رفع كعب الرجل بمقدار 1 بوصة.

يبدو أن إصلاحات Krackow المعززة هي الطريقة الوحيدة في تلك الدراسة لتكون قادرة على تحمل النطاق المبكر للحركة وتحمل الوزن برفع كعب 1 بوصة، لن يكون من المستحسن البدء في حمل الوزن غير المحمي في أي من هذه المجموعات.

يكون من المدهش ألا تكون معدلات إعادة التمزق المبلغ عنها بعد الإصلاح الجراحي أعلى، في حين أنه من المهم بالتأكيد زيادة قوة الإصلاح إلى الحد الأقصى، فمن المحتمل أن يكون أكثر ملاءمة من الناحية السريرية لإنشاء إصلاحات تزيد من مقاومة الفجوة، من المهم مراعاة القوى المقدرة والمطبقة على وتر العرقوب AT خلال التدريبات والأنشطة الأكثر شيوعًا خلال فترة إعادة التأهيل.