أنشطة السجلات الطبية

السجلات الطبية الجيدة – سواء كانت إلكترونية أو مكتوبة بخط اليد – ضرورية لاستمرارية رعاية مرضاك. بالنسبة للمهنيين الصحيين، تعد السجلات الطبية الجيدة أمرًا حيويًا للدفاع عن شكوى أو مطالبة إهمال سريري؛ أنها توفر نافذة على الحكم السريري الذي يتم ممارسته في ذلك الوقت. يمكن أن يؤدي وجود سجل طبي كامل وحديث ودقيق إلى إحداث فرق كبير في النتيجة.

السجلات الطبية

يُعرف السجل الطبي بأنه أي سجل ذي صلة يتم إجراؤه بواسطة ممارس رعاية صحية في وقت، أو بعد، استشارة، أو فحص أو تطبيق إدارة صحية.

أنشطة السجلات الطبية لمجموعة من المستندات التي تم إنشاؤها نتيجة رعاية المرضى

• ملاحظات معاصرة مكتوبة بخط اليد من قبل ممارس الرعاية الصحية.

• الملاحظات التي تم أخذها من قبل الممارسين السابقين الذين يحضرون الرعاية الصحية أو غيرهم من ممارسي الرعاية الصحية، بما في ذلك ملخص أو ملخصات خروج المريض.

• خطابات الإحالة من وإلى ممارسي الرعاية الصحية الآخرين.

• التقارير المختبرية والأدلة المختبرية الأخرى مثل أقسام الأنسجة وشرائح علم الخلايا والمطبوعات من أجهزة التحليل الآلي وأفلام وتقارير الأشعة السينية وآثار تخطيط القلب وما إلى ذلك.

• التسجيلات الصوتية والمرئية مثل الصور الفوتوغرافية ومقاطع الفيديو وتسجيلات الأشرطة.

• نماذج البحوث السريرية وبيانات التجارب السريرية.

• استمارات أخرى تم إكمالها أثناء التفاعل الصحي مثل نماذج التأمين وتقييمات العجز وتوثيق الإصابة أثناء العمل.

• شهادات الوفاة وتقارير التشريح.

أنشطة حفظ السجلات

• القيام بالتاريخ والتوقيع على الملاحظات، سواء كانت مكتوبة أو على الكمبيوتر. لا يجب تغيرهم. وإذا أدركت لاحقًا أنها غير دقيقة من الناحية الواقعية، فيجب إضافة تعديل.

• يجب إظهار التصحيح بوضوح كتغيير، مع استكمال تاريخ إجراء التعديل وكتابة الاسم.

• يجب أن يصبح تدوين الملاحظات الجيدة أمرًا روتينيًا.

• القيام بتوثيق جميع القرارات المتخذة وأي مناقشات ومعلومات مقدمة والتاريخ ذي الصلة والنتائج السريرية وتقدم المريض والتحقيقات والنتائج والموافقة والإحالات.

• يمكن أن تحتوي السجلات الطبية على مجموعة واسعة من المواد، مثل الملاحظات المكتوبة بخط اليد، والسجلات المحوسبة، والمراسلات بين المهنيين الصحيين، وتقارير المختبرات، وسجلات التصوير، والصور، والفيديو والتسجيلات الأخرى والمطبوعات من معدات المراقبة.

• لا يكتب تعليقات مسيئة أو غير مبررة – على سبيل المثال، ملاحظات عنصرية أو متحيزة جنسياً أو مسنّاً. والقيام بتضمين الأشياء ذات الصلة بالسجل الصحي فقط.

• التذكر أن المرضى لديهم الحق في الوصول إلى سجلاتهم الطبية بموجب قانون تعزيز الوصول إلى المعلومات.

• لا يمكن أبدًا القضاء على المخاطر، حتى مع أفضل الممارسات، فقط تقليلها. يساعد حفظ السجلات الجيد في الحفاظ على أفضل الممارسات، ويساعد على التواصل الواضح بين المهنيين، ويوضح أنه تم اتباع أفضل الممارسات.

• تعد السجلات الطبية الكاملة والمعاصرة والمنظمة جيدًا ضرورية للممارسة الطبية الجيدة واستمرارية الرعاية. إنها ضرورية للدفاع عن أخصائي الرعاية الصحية ضد مطالبة أو شكوى ويمكن رؤيتها على أنها تعكس جودة الرعاية المقدمة.

• يعتبر حفظ السجلات المناسب عنصرًا مهمًا في المعايير المهنية.

أنشطة إدارة السجلات الطبية الناجحة

في مجال الرعاية الصحية سريع التغير اليوم، يمكن أن تكون إدارة السجلات الطبية متطلبة. ومع ذلك، هناك خطوات يمكن للمؤسسات اتخاذها لحماية خصوصية المريض والحفاظ على الامتثال.

إنشاء إجراءات إدارة السجلات الطبية

لتكون السجلات الطبية ناجحة، يجب على المؤسسة بدايتاً تحديد سياساتها وإجراءاتها بشكل الواضح للحفاظ على الأمن. حيث يتطلب القانون لنقل التأمين الصحي والمسؤولية كتابة السياسات، والاحتفاظ بالمستندات المكتوبة لمدة ست سنوات. التحديث مطلوب استجابةً للتغييرات التنظيمية التي قد تؤثر على المعالجة أو أمان المعلومات الصحية للمريض.

وتُشرك البرامج لإدارة السجلات الطبية الناجحة والمنظمة بأكملها. يجب على كبار المسؤولين التنفيذيين الحصول على المدخلات من كل الأقسام الذين يقومون بإنشاء أو معالجة السجلات، مما يضمن تغطية كل قاعدة عند صياغة الإجراءات.

تطوير دورات تدريبية شاملة للموظفين

إن هناك بعض الانتهاكات هي نتيجة القرصنة المعقدة، حيث أن البعض الآخر هو نتيجة لسوء إدارة الموظفين الغير مدربين للسجلات الصحية الحساسة. حيث وجدت دراسة حديثة تخبر أن الموظفين المهملين كانوا السبب الجذري لأكثر من 50٪ من حوادث الأمن السري في الشركات صغيرة ومتوسطة الحجم، حيث يجب على الشركات تدريب كل الموظفين لتفاعل مع السجلات الصحية خلال أي مرحلة من دورة حياة البيانات.

سجلات التسمية بشكل فعال

من أجل المراقبة للسجلات المرضى بكفاءة من الإنشاء وحتى التدمير، تحتاج المؤسسات إلى نظام التصنيف والفهرسة الشامل ليغطي كل نوع من أنواع السجلات التي يتم التعامل معها. وهذا يضمن الالتزام بالجداول الاستبقاء ويجعل البحث أكثر كفاءة ويوفر الوقت والمال.

أتمته العمليات

يعد الحفاظ على الامتثال للقوانين مهمة معقدة، وهناك مجال ضئيل للخطأ البشري في المجال الطبي. من خلال أتمته العمليات الأساسية والمستهلكة للوقت، يمكن لبرنامج إدارة السجلات الطبية المركزي تحسين الدقة وضمان الاتساق وحماية المرضى.

تحسين أمن البيانات

منذ بداية الإنشاء وحتى التدمير، يجب أن تكون السجلات للمرضى آمنة. عند الاستخدام، حيث يجب أن تتضمن السجلات الإلكترونية على مسار تدقيق تفصيلي، ويجب أن تكون السجلات الورقية مغلقة بأمان في غرفة ذات وصول مقيد. يجب الاحتفاظ بالسجلات المخزنة خارج الموقع في منشآت معتمدة يتم التحكم فيها بدرجة الحرارة. في نهاية دورة حياتها، يجب تدمير السجلات الورقية والإلكترونية بشكل آمن باستخدام طرق معتمدة.

أداء عمليات التدقيق الذاتي

تجري عمليات التدقيق المنتظمة والشاملة لضمان اتخاذ التدابير المناسبة لحماية وحفظ خصوصية المريض. ولضمان الامتثال وتجنب الغرامات، حيث يجب على المنظمات إنشاء مراقبة الأداء والامتثال، وكذلك عمليات التدقيق الذاتي الدورية.

مستقبل إدارة السجلات الطبية

أجرى التقدم في المجالات لتكنولوجيا والرعاية الصحية إلى الحاجة إلى مسار أكثر تطوراً لإدارة السجلات الطبية. وعندما لا يتم التأمين على السجلات الصحية، سيكون كل من المرضى ومقدمي الخدمة في خطر.

مع التزايد في خروقات البيانات، يجب فرض العقوبات على منظمات الغير الممتثلة. في عام 2018، أصدرت مكاتب الحقوق المدنية مبلغًا قياسيًا لتسويات، حيث بلغ إجمالي الغرامات 28.7 مليون دولار، بزيادة قدرها 22٪ عن الرقم القياسي سابقاً.

وهناك العديد من الخطوات التي من الممكن للمنظمات اتباعها لحماية نفسها والمستهلكين. من خلال اتباع مسار استباقي لتوثيق الأمان والاستثمار في البرنامج المركزي والشامل لإدارة السجلات الطبية، حيث يمكن لمقدمي الخدمة البقاء ملتزمين وتجنب العقوبات والتقاضي المكلفة.

أهمية أنشطة السجلات الطبية في المستشفيات

• تحقيق رعاية افضل للمرضى.

• تحيق النجاح لمقدمي الرعاية الصحية.

• تطوير مهارات الموظفين.

• تحقيق جودة عالية في الخدمة.