أهمية قسم السجلات الطبية في المستشفى

السجلات الطبية هي الوثيقة التي تشرح كل التفاصيل حول تاريخ المريض، والنتائج السريرية، ونتائج الاختبارات التشخيصية، والرعاية قبل وبعد الجراحة، وتقدم المريض والأدوية.

إذا تمت كتابتها بشكل صحيح، فسوف تدعم الطبيب ملاحظات حول صحة العلاج. على الرغم من معرفة أهمية حفظ السجلات بشكل صحيح، إلا أنه لا يزال في المراحل الأولية. كما تعرف السجلات الطبية بأنها أحد أهم الجوانب التي يتم فيها الفوز أو الخسارة في كل معركة طبية قانونية تقريبًا.

أهمية قسم السجل الطبي في المستشفى

السجل الطبي الناجح يخدم مصلحة الطبيب والمرضى، ومن المهم جدًا للطبيب أن يوثق بشكل صحيح إدارة المريض تحت رعايته. ويكمن مفتاح الاستغناء عن معظم ادعاءات الإهمال الطبي في جودة السجلات الطبية، حيث تعد صيانة السجلات هي الطريقة الوحيدة للطبيب لإثبات أن العلاج قد تم بشكل صحيح. وغالبًا ما تكون السجلات الطبية هي المصدر الوحيد للحقيقة، فمن المحتمل أن تكون أكثر موثوقية من الذاكرة.

تقدم إدارة وحفظ سجلات المستشفى صورة قاتمة للغاية، على الرغم من الجهود المكثفة على المستويين الوطني والدولي، حيث تبقى احتياجات الرعاية الصحية الأساسية لسكان البلدان النامية غير كاملة. ويؤدي النقص في البيانات الصحية الأساسية إلى صعوبات في صياغة وتطبيق سبب منطقي لتخصيص الموارد المحدودة المتاحة لرعاية المرضى والوقاية من الأمراض.

يوصى ببذل المزيد من الجهود من قبل المؤسسات / إدارات المستشفيات وجميع الأطباء وموظفي السجلات الطبية لتحسين مستوى صيانة السجلات الطبية وحفظها.

أهداف الاحتفاظ بالسجلات الطبية في القسم

• مراقبة المريض الفعلي.

• بحث طبي.

• التعليم الطبي / طب الأسنان أو الشبه طبي.

• لقضايا التأمين، ودعاوى الإصابة الشخصية، وقضية تعويض العمال، والقضايا الجنائية، وقضايا الوصية.

• لدعاوى سوء التصرف.

• للمراجعة الطبية والدراسات الإحصائية.

تعديل السجلات الطبية

• أثناء كتابة الملاحظات الطبية، لا تقم بالكتابة فوقها قدر الإمكان. إذا كان التغيير مطلوبًا، فاضغط على الجملة بأكملها، اجعل التوقيع عادة إذا تم إجراء التغيير. ويفضل وضع التاريخ والوقت أسفل التوقيع. محاولة طمس الإدخال الخاطئ عن طريق تطبيق مبيض أو خدش المدخل بطريقة لا يستطيع فيها الشخص تحديد ما تم كتابته في الأصل تثير الشك في شخص يبحث عن رعاية إهمال أو غير مناسبة.

• لا تغير الملاحظات بأثر رجعي، فإذا كان هناك شيء مكتوب غير دقيق أو مضلل أو غير كامل، فقم بإدراج ملاحظة إضافية كتصحيح.

• يجب عمل قيود في السجل الطبي على كل سطر، وتخطي القوانين تترك الغرفة للعبث بالسجلات.

• تعديل على السجل الكهربائي عن طريق شطب الإدخال الأصلي بدلاً من حذفه والكتابة فوقه. بعد إدخال الملاحظة الجديدة، أضف التاريخ والوقت واسم الطبيب.

• يجب أن يتم تصحيح بيانات التعريف الشخصية للمريض مثل الاسم والعمر واسم الأب / الزوج والعنوان فقط على أساس إفادة خطية مصدق عليها من كاتب العدل أو قاضي من الدرجة الأول.

من لديه حق الوصول إلى قسم السجلات الطبية

• السجلات الطبية هي ملك للمستشفى أو الممارس الطبي للمريض، حيث أنه اتصال سري للمريض ولا يمكن الإفصاح عنه دون إذنه.

• يحق لجميع المرضى الوصول إلى سجلاتهم والحصول على نسخة من تلك السجلات.

• الممثل القانوني للمريض لديه الحق في هذه السجلات طالما أن المريض قد وقع على إخلاء طرف من السجلات لمرافقة أي طلب من الممثل القانوني.

• لمقدمي الرعاية الصحية الآخرين الحق في سجلات المريض، إذا كانوا يشاركون بشكل مباشر في رعاية وعلاج المريض.

• يمكن لأولياء أمور القاصر أيضًا الوصول إلى السجلات الطبية للمريض.

• عادة ما يتم استدعاء السجلات الطبية في محكمة قانونية في حالات معينة مثل حوادث المرور على الطرق، والإهمال الطبي، ومطالبة التأمين.

• يتم استخدام المستندات غير الشخصية لأغراض البحث حيث لم يتم الكشف عن هوية المريض. على الرغم من عدم الكشف عن الهوية، إلا أن فريق البحث مطلع على سجلات المرضى وسببًا للقلق بشأن سرية المعلومات. وفي الآونة الأخيرة، تم الشعور بالحاجة إلى تنظيم الحاجة إلى البحث الطبي، مما يقيد بشكل فعال الطريقة التي يتم بها إجراء هذا النوع من الأبحاث.