إدارة التأمين الصحي

التأمين الصحي، هو نظام لتمويل النفقات الطبية عن طريق الاشتراكات أو الضرائب المدفوعة في صندوق مشترك لدفع جميع أو جزء من الخدمات الصحية المحددة في بوليصة التأمين أو القانون، حيث ان العناصر الرئيسية المشتركة في معظم خطط التأمين الصحي هي الدفع المسبق لأقساط التأمين أو الضرائب، وتجميع الأموال، والأهلية للحصول على المزايا على أساس المساهمات أو التوظيف.

إدارة التأمين الصحي

• قد ينطبق التأمين الصحي على نطاق محدود أو شامل من الخدمات الطبية وقد تنص على السداد الكامل أو الجزئي لتكاليف خدمات معينة، حيث قد تتكون المزايا من الحق في الحصول على خدمات طبية معينة أو تعويض المؤمن له عن تكاليف طبية محددة، كما قد تتضمن بعض أنواع التأمين الصحي أيضًا مزايا الدخل مقابل وقت العمل الضائع بسبب المرض (أي إجازة العجز) أو إجازة الوالدين.

• يُعرف نظام التأمين الصحي الذي يتم تنظيمه وإدارته من قبل شركة تأمين أو وكالة خاصة أخرى، مع الأحكام المحددة في العقد، باسم التأمين الصحي الخاص أو الطوعي، وعادةً ما يتم تمويل التأمين الصحي الخاص على أساس جماعي، لكن معظم الخطط توفر أيضًا سياسات فردية.

• عادة ما يتم تمويل خطط المجموعات الخاصة من قبل مجموعات من الموظفين الذين قد يتم دعم مدفوعاتهم من قبل صاحب العمل، ومع تحويل الأموال إلى صندوق خاص، حيث يعتبر تأمين تكاليف المستشفيات أكثر أشكال تغطية التأمين الصحي الخاص انتشارًا؛ نوع آخر حماية النفقات الطبية الرئيسية، والتي توفر الحماية ضد التكاليف الطبية الكبيرة ولكنها تتجنب الأعباء المالية والإدارية التي ينطوي عليها تأمين التكاليف الصغيرة.

• يُعرف أي نظام يتم تمويله من خلال مساهمات إلزامية مفروضة قانونًا أو عن طريق الضرائب ويحدد القانون الأساسي أحكامه باسم التأمين الحكومي أو التأمين الاجتماعي، كما يعود تاريخ هذا النوع من خطة التأمين الطبي إلى عام 1883، عندما بدأت الحكومة خطة تستند إلى مساهمات أصحاب العمل والموظفين في صناعات معينة، Medicare و Medicaid –التأمين الطبي لكبار السن والفقراء، وعلى التوالي – برامج التأمين الحكومية، حيث إن الفرق بين البرامج العامة والخاصة ليس واضحًا دائمًا، لأن بعض الحكومات تدعم برامج التأمين الخاصة.

• ومع ذلك، فإن برامج الرعاية الطبية الحكومية مختلفة تمامًا (والتي توصف أحيانًا بأنها “طب اجتماعي”، وفي هذه الأنظمة، التي يتم تمويلها عادة من عائدات الضرائب العامة، يتم توظيف الأطباء، بشكل مباشر أو غير مباشر، من قبل وكالة حكومية، والمستشفيات والمرافق الصحية الأخرى مملوكة أو مدارة من قبل الحكومة، وذلك الخدمة الصحية الوطنية، ويعد برنامج الإدارة الصحية للمحاربين القدامى الذي تديره وزارة شؤون المحاربين القدامى أمثلة على هذه الأنظمة.

الحفاظ على التأمين الصحي

• أصبحت منظمات الحفاظ على الصحة (HMOs) شائعة في أواخر القرن العشرين كوسيلة للتحكم في التكاليف الطبية من خلال استخدام الرسوم التي تم التفاوض عليها مسبقًا للخدمات الطبية والأدوية الموصوفة.

• بديل لصندوق المرضى هو منظمة المزود المفضل (PPO)، والمعروفة أيضًا بخيار المزود المشارك، والتي تقدم ميزات خطط التأمين التقليدية مقابل رسوم الخدمة، مثل قدرة المرضى على اختيار مقدمي الرعاية الصحية الخاصين بهم، ولكنها تتبع أيضًا الاستراتيجيات منخفضة التكلفة من صناديق المرضى.

• على سبيل المثال، يمكن للأشخاص المسجلين في PPO رؤية أي مقدم رعاية طبية في أي وقت، دون إحالة من طبيب الرعاية الأولية؛ ومع ذلك، إذا كان المؤمن عليه يستخدم أحد “مقدمي الخدمات المفضلين” لشركة التأمين، فإن الشركة تدفع عمومًا نسبة مئوية أعلى من التكلفة، كما في كل من صناديق المرضى و PPOs، يكون المؤمن عليه عادة مسؤولاً عن جزء معين من تكلفة الخدمات الطبية، مع رسوم الدفع المشترك (التي يدفعها المؤمن عليه في وقت زيارة المكتب) هي واحدة من أكثر الرسوم شيوعًا.

الأوراق المطلوبة للتأمين الصحي

• إن توفر منصة عبر الإنترنت تتيح للأفراد الحصول على بوليصة التأمين من منازلهم أو مكاتبهم جعل شراء خطط التأمين أسهل بكثير، حيث يجب على الفرد تقديم مجموعة من الوثائق إلى شركة التأمين كلما اشترى تأمينًا، سواء عبر الإنترنت أو من خلال وكيل، كما ان بوليصة التأمين هي عقد قانوني، لذلك فإن وثائق التأمين مطلوبة لإثبات شرعية الصفقة.

• يتم إصدار بوليصة التأمين بمجرد أن تتحقق شركة التأمين الصحي من جميع الوثائق المقدمة، وفي وقت مطالبة التأمين، يجب تقديم مجموعة من المستندات لتسوية المطالبة، وهناك أنواع الوثائق المطلوبة للتأمين الصحي.

المستندات المطلوبة لشراء التأمين الصحي

• إثبات العمر: إنها واحدة من أهم الوثائق في التأمين الصحي، حيث يحتاج الفرد إلى تقديم إثبات العمر لجميع الأعضاء المشمولين بموجب بوليصة التأمين الصحي، وفيما يلي بعض المستندات المقبولة التي يمكن إرسالها كدليل على العمر:

1- بطاقة Aadhaar.

2- شهادة الميلاد.

3- جواز سفر.

4- رخصة قيادة.

5- بطاقة الطعام.

6- هوية الناخب.

• إثبات العنوان: يحتاج الفرد أيضًا إلى تقديم إثبات العنوان الدائم، وفيما يلي المستندات التي يمكن تقديمها:

1- بطاقة Aadhaar.

2- فاتورة الهاتف.

3- فاتورة الكهرباء.

4- جواز سفر.

5- البطاقة التموينية.

6- رخصة قيادة.

7- هوية الناخب.

• إثبات الهوية: يمكن للفرد تقديم المستندات التالية كدليل على الهوية:

1- هوية الناخب.

2- بطاقة Aadhaar.

3- جواز سفر.

4- بطاقة الطعام.

5- رخصة قيادة.

• إثبات الدخل: إثبات الدخل يسمح لحامل الوثيقة باتخاذ قرار بشأن المبلغ المضمون والتغطية الإجمالية التي يمكن منحها للمؤمن عليه.

• الصور: تطلب شركة التأمين صورًا بحجم جواز السفر.

• تقرير طبي: يجب على الفرد الخضوع لفحص طبي وعليه أيضًا تقديم تقرير الاختبار الخاص بالفحص الطبي، وعادة ما يكون هذا قابلاً للتطبيق عندما تطلب شركة التأمين نتائج الفحص الطبي الأولي.

متطلبات تجديد التأمين الصحي

• توفر معظم شركات التأمين تسهيلات لتجديد التأمين الصحي عبر الإنترنت، كما لا يوفر تجديد السياسة عبر الإنترنت الوقت فحسب، بل يوفر أيضًا خيارات دفع مرنة عبر الإنترنت، بالإضافة إلى ذلك، فإن تجديد بوليصة التأمين الصحي الخاصة بالفرد في الوقت المحدد يمكن أن يضمن أنه لن يكون خارج التغطية الصحية أبدًا.

فوائد تجديد وثيقة التأمين الصحي قبل انتهاء صلاحيتها

• التغطية المستمرة:  يعد تجديد بوليصة التأمين الصحي في الوقت المحدد أمرًا مهمًا لضمان تغطية مستمرة، وإذا انقضت وثيقة الفرد، فلن يغطي المؤمن عليه نفقاته الطبية وقد يفقد أيضًا مكافأة عدم المطالبة، وعلاوة على ذلك، يحتاج إلى تجديد وثيقته قبل انتهاء الصلاحية للحصول على تغطية طبية حتى في سن لم يعد مؤهلاً لشراء بوليصة جديدة.

• المزاياالضريبية: يمكن الاستفادة من المزايا الضريبية على أقساط التأمين الصحي بموجب القسم 80 د من قانون ضريبة الدخل، وذلك من خلال تجديد وثيقة الفرد في الوقت المحدد، فإنه يضمن توفير الضرائب على مبلغ قسط التأمين الخاص به.

• قسط أعلى: يجب تجديد بوليصة التأمين الصحي قبل انتهاء الصلاحية لتجنب دفع قسط أعلى، وإذا انقضت وثيقة الفرد، فقد يضطر إلى دفع قسط أعلى لشراء بوليصة صحية جديدة.

مهما كانت احتياجات التأمين الصحي الخاصة بالفرد، يمكن تصميم الخطط الطبية الدولية لتلبيها، مع تقديم دائمًا شبكة دعم عالمية من المستشفيات والمهنيين الطبيين، والصحة الكاملة هي طريقة جديدة للتفكير في الرعاية التي تسمح بإلقاء نظرة على الصورة الكاملة، ولتوسيع نطاقها، ولذلك في النهاية، يمكن مساعدة الناس على عيش حياتهم بالكامل – الخير والشر وكل لحظة بينهما، مع العلم أن الفرد مدعوم في كل جانب من جوانب عالمه.