اقرأ في هذا المقال
- إدارة التأمين في المستشفيات
- ثلاث سمات رئيسية لنظام إدارة تأمين المستشفيات
- كيفية تقليل تكاليف الرعاية الصحية لأصحاب العمل
إدارة التأمين في المستشفيات
إن تغطية التأمين الصحي آخذ في الازدياد وانتقل عدد كبير من المرضى من مصروفات الجيب إلى تغطية التأمين الصحي. تدخل شركات التأمين الصحي في معدلات ملزمة للعقود مما ينقل بشكل فعال عبء إدارة التكاليف إلى المستشفيات. ستستفيد المستشفيات التي يمكنها خفض التكاليف من خلال استخدامها لأنظمة السجلات الصحية الإلكترونية مثل (Lifetrenz) من المدخرات المرتبطة بها.
وحدة إدارة التأمين في المستشفيات (Lifetrenz) هي حل شامل شامل مصمم للتعامل مع أنواع مختلفة من متطلبات وسيناريوهات معالجة التأمين. يساعد الحل سهل الاستخدام في المعالجة السريعة لمطالبات التأمين المسبق وما بعد الاستشفاء وسيساعد في تقليل الحسابات المستحقة القبض وتحسين إدارة دورة الإيرادات في المستشفيات. النظام جاهز للمستقبل مع القدرة على نقل المطالبات إلكترونيًا إلى بوابات التأمين، عندما يتم فتحها في الدولة.
ثلاث سمات رئيسية لنظام إدارة تأمين المستشفيات
1- يتعامل مع جميع سيناريوهات التأمين
يتطلب التعامل مع المرضى المشمولين بالتأمين الصحي المرونة للتعامل مع سيناريوهات مختلفة لفواتير التأمين. يتعامل نظام إدارة تأمين المستشفى Lifetrenz مع جميع السيناريوهات المختلفة لحالات التأمين مثل التفويض المسبق، والدفع المشترك، والتعامل مع حزم التأمين، والاستشفاء المنتظم، وإدراج التأمين وفواتير الاستبعاد، والفتورة على أساس قواعد فوترة وما إلى ذلك.
2- يتعامل مع إدراج / استثناءات التأمين
لقد حدد كل منتج من منتجات التأمين الصحي حدود التغطية، والتي تم ذكرها بوضوح في صياغة سياسة الخطة. حيث تحتوي كل خطة على قائمة من الاستثناءات التي لن تغطيها شركة التأمين. كما يمكن للمستشفيات تحديد ما يتم تغطيته وليس ضد الخطط والحزم المختلفة في حل إدارة تأمين مستشفى Lifetrenz ويتم التعامل مع الفواتير تلقائيًا بناءً على قواعد العمل هذه.
3- يتعامل مع سيناريوهات PPN وNPPN
حيث يمكن للمستشفيات تعيين شركات التأمين التي تم تعيينها معها كشريك في شبكة المزود المفضل ((PPN) Patient physician network). في مثل هذه الحالات، يتم عرض أسعار الحزمة المتفق عليها مع شركة التأمين تلقائيًا في وقت إعداد الفواتير. حيث يمكن أيضًا تحصيل مبلغ الدفع المشترك، إن وجد، بشكل منفصل. في حالة وجود شركة تأمين غير PPN (NPPN)، حيث يتم التعامل مع الحالة وفقًا لمتطلبات ((NPPN) National phlebotomy provider network).
كيفية تقليل تكاليف الرعاية الصحية لأصحاب العمل
تتمثل إحدى طرق إدخال الكفاءة في النظام في إدارة الرعاية، سواء للأفراد أو لمجموعتك بأكملها. فكر في هذا على أنه وجود مدير حالة يمكنه المساعدة في التأكد من حصول المرضى، على سبيل المثال، على الرعاية الوقائية الصحيحة. تحت مظلة الإدارة الطبية، يجب أن تتضمن الخطة الصحية لشركتك الخدمات الثلاث التالية:
- برامج العافية التي تمنح موظفيك حوافز (مثل خصم على أقساط التأمين الصحي) للبقاء بصحة جيدة، والحصول على الفحوصات المناسبة (والتي بدورها تدعم التشخيص المبكر)، واتباع خطط العلاج.
- إدارة المرض (المعروفة أيضًا باسم إدارة الحالات المزمنة)، والتي تركز على المرضى الذين يعانون من مشاكل طبية معروفة وتساعدهم على إدارة هذه المشكلات، ومراجعة الأخصائي المناسب في الوقت المناسب، والحصول على الدواء المناسب، وبشكل عام، تخفيف الآثار الصحية السلبية. الحالة.
هذا، بدوره، يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكاليف التأمين الصحي الخاص بك. المريض الذي لا يدير حالته وينتهي به المطاف في غرفة الطوارئ يكلف الكثير، على سبيل المثال، أكثر من الشخص الذي يلتزم بخطة العلاج ويبقى بصحة جيدة نسبيًا. هذه منطقة يمكن أن يكلف فيها المريض الذي يجب أن تكلف رعايته الصحية 5000 دولار فقط في السنة بسهولة 60 ألف دولار في السنة دون إدارة مناسبة.
- إدارة الحالة هي مستوى أكثر كثافة للدعوة، وهي مخصصة للمرضى الذين مروا بنوبة إكلينيكية كبرى حادة، مثل الإصابة بالسرطان أو النوبة القلبية أو السكتة الدماغية أو تفاقم أي مرض مزمن، مما يؤدي إلى الإقامة الطويلة في المستشفى أو العلاج المعقد، مما قد يؤدي إلى مطالبات تأمين كبيرة. يساعد مدير الحالة في تخطيط وتنسيق ومراقبة وتقييم الخدمات الطبية للمريض مع التركيز على جودة الرعاية واستمرارية الخدمات وفعالية التكلفة.
عادةً ما يتم توفير جميع هذه الخدمات الثلاث بالفعل بواسطة شركة التأمين الخاصة بك. ولكن، يجب على أصاحب العمل و / أو التنفيذين أن يسألوا أنفسهم:
- هل أنت راضٍ عن الطريقة التي يقدم بها مشغل شبكة الجوال هذه الخدمات؟
- كيف يتم أداؤهم من حيث المال المدخر؟
- هل تصل خدمات الإدارة إلى الكثير من موظفيك أم قلة قليلة منهم؟
- كم عدد الأشخاص الذين يجب أن تصلهم هذه الخدمات؟
يمكن أن يكون للإدارة الطبية – التي يعمل بها الأطباء والممرضات المسجلات، والمدعومة بتحليلات بيانات قوية وعملية المنحى – تأثير كبير على تكلفة التأمين الصحي الخاص بك والنتيجة النهائية. عند تقديمها كجزء من خدمة الوساطة (بدلاً من إدارتها من قبل شركة نقل)، يمكن أن تكون الإدارة الطبية أكثر فاعلية وكفاءة وأكثر استهدافًا لمجتمعك المحدد. يمكنك التفكير في الشراكة مع وسيط الفوائد الذي يعين فريقًا من الخبراء للعمل، والذي له مصلحة راسخة في المساعدة على تحقيق الأهداف الصحية والمالية للمؤسسة من خلال التزويد بأحدث الاستراتيجيات لتقليل تكلفة الرعاية الصحية.
وعندما نتحدث مع فريق من العملاء ، نؤكد دائمًا أن أفضل رعاية صحية هي الأقل تكلفة دائمًا. حيث نضمن حصول المرضى على الرعاية المناسبة من المزود المناسب، في المكان المناسب، وفي الوقت المناسب والسعر المناسبين، مما يؤدي إلى أفضل النتائج الصحية بأقل تكلفة.
ماذا يعني ذلك في العالم الحقيقي؟ يعني تحديد المرضى الذين يجب أن يخضعوا للفحوصات الروتينية، والمتابعة للتأكد من قيامهم بذلك. يمكن أن تؤدي الفحوصات المبكرة إلى التشخيص المبكر، مما قد يؤدي إلى علاجات أبسط وأكثر فعالية وأقل تكلفة. يعني أيضًا النظر في البيانات والمتابعة مع شركات التأمين للتأكد من أنها تقدم خدمات تم تحديدها بالفعل على أنها ضرورية لمرضى معينين. يعني التأكد من أن المرضى يمكنهم الوصول إلى سجلاتهم الصحية الإلكترونية، حتى يتمكنوا من حمل هذه المعلومات معهم بسهولة عند رؤية مختلف الأخصائيين.
الحقيقة البسيطة هي أنه بدون إدارة طبية جيدة، سيرتد الناس حول نظام الرعاية الصحية مما يؤدي إلى زيادة تكاليف الرعاية الصحية في عملية غير فعالة في البداية. الإدارة الطبية تدور حول إصلاح ذلك، والتحكم في التكاليف لأصحاب العمل، وتحسين النتائج للمؤمن عليهم. يتعلق الأمر بتحديد الموظفين المعرضين لمخاطر عالية وتقليل العدد الإجمالي للمطالبات في خطة الشركة. مع خدمات السمسرة مثل تلك التي توفرها PSA (Prostate specific antigen)، ويتعلق الأمر بتبسيط عملية الإدارة الطبية الموجودة بالفعل.
