كيفية إنشاء سجل طبي

السجل الطبي بمجرد زيارة أي منشئة صحية فإنه يتم إنشاء سجل طبي يحتوي على العديد من المعلومات التي تخص المريض.

السجل الطبي

السجل الطبي: هو مستند أنت مسؤول عنه تقوم بتجميعه وتحديثه والاحتفاظ به. ويمكن أن يكون مجرد ملف مليء بالأوراق، لكن الناس يتجهون بشكل متزايد إلى أنظمة السجلات الصحية الشخصية الإلكترونية. تخزن هذه المعلومات الصحية في مكان آمن عبر الإنترنت يمكنك الوصول إليه في أي وقت.

خطوات إنشاء سجل طبي

الخطوة الأولى: ما يجب تضمينه يجب أن يتضمن السجل الطبي الشخصي الكامل المعلومات التالية:

• تشخيصك، بما في ذلك نوع السرطان المحدد ومرحلته.

• تاريخ تم تشخيصك.

• نسخ من نتائج الاختبارات التشخيصية وتقارير علم الأمراض.

• معلومات العلاج الكاملة، مثل أسماء أدوية العلاج الكيميائي وجرعاتها ومواقع وجرعات العلاج الإشعاعي.

• تواريخ البدء والانتهاء لجميع العلاجات.

• نتائج العلاج وأي مضاعفات أو أعراض جانبية.

• معلومات حول الرعاية التلطيفية، بما في ذلك أدوية إدارة الألم أو الغثيان أو الآثار الجانبية الأخرى.

• جدول لمتابعة الرعاية.

• معلومات الاتصال بالأطباء ومراكز العلاج المشاركة في تشخيصك وعلاجك، بالإضافة إلى الآخرين الذين اعتنوا بك في الماضي، مثل طبيب الأسرة الخاص بك.

• مواعيد وتفاصيل الأمراض الرئيسية الأخرى والحالات الصحية المزمنة والاستشفاء.

• التاريخ الطبي للعائلة.

• تفاصيل الفحوصات البدنية السابقة، بما في ذلك اختبارات فحص السرطان والتحصين.

الخطوة الثانية: كيفية تجميع سجلك الطبي الشخصي، قد تبدو متابعة سجلاتك الطبية مهمة ضخمة، لكنها تستحق العناء على المدى الطويل. تحصيل المعلومات وإنشاء الخطط الطبية يمكن أن يساعد في تتبع المعلومات حول تشخيصك وعلاجك.

سيؤدي تجميع هذه المعلومات على أساس مستمر إلى إنشاء عرض كامل ويمكن الوصول إليه بسهولة عن صحتك. تذكر هذه الاستراتيجيات لمساعدتك في جمع أحدث نسخ من سجلاتك:

• عندما يكون لديك اختبار تشخيصي أو إجراء، اطلب نسخة من النتائج أو التقرير.

• في كل موعد، اطلب من طبيبك أو ممرضتك نسخة من أي شيء جديد تمت إضافته إلى ملفك أو سجلك الطبي الإلكتروني.

• إذا قضيت وقتًا في المستشفى، فاطلب نسخة من سجلاتك عند خروجك من المستشفى.

• استخدم بوابة المرضى عبر الإنترنت للوصول إلى سجلاتك الطبية.

• احتفظ بنسخ من فواتيرك الطبية ومطالبات التأمين فور حدوثها.

• تحدث إلى طبيبك إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في معرفة السجلات التي يجب تضمينها.

• إذا شعرت بالارتباك في جمع هذه المعلومات، فاطلب من أصدقائك أو عائلتك المساعدة. بينما يتعين عليك تسجيل الخروج على أي طلبات للحصول على معلومات طبية شخصية، يمكنهم ملء النماذج أو إجراء مكالمات هاتفية نيابة عنك.

الخطوة الثالثة: تنظيم وتخزين سجلك الطبي الشخصي، هناك طرق مختلفة لتنظيم سجلاتك الطبية.  تحدث إلى ناجين آخرين من السرطان حول ما فعلوه، أو قم بزيارة متجر مستلزمات المكاتب المحلية لمعرفة نوع المنظمين المتاحين. وهنا عدد قليل من الخيارات:

• استخدم خزانة ملفات أو غلافًا ثلاثي الحلقات أو مقسمًا لسطح المكتب مع مجلدات فردية.

• قم بتخزين الملفات على جهاز كمبيوتر، حيث يمكنك مسح المستندات ضوئيًا وحفظها أو كتابة ملاحظات من موعد.

• تخزين السجلات عبر الإنترنت باستخدام أداة الصحة الإلكترونية؛ قد يتم الوصول إلى بعض أدوات السجلات عبر الإنترنت، بعد الحصول على إذن، من قبل الأطباء أو أفراد الأسرة.

• قم بتنظيم سجلاتك حسب التاريخ أو حسب الفئات، مثل العلاجات والاختبارات وتعيين الطبيب وما إلى ذلك.

• مهما قررت تخزين سجلك الطبي الشخصي، تأكد من الاحتفاظ بها في مكان آمن، مثل صندوق ودائع آمن، أو خزنة منزلية مقاومة للحريق، أو ملفات محمية بكلمة مرور. إذا قررت استخدام خدمة عبر الإنترنت، فتحقق بعناية من إجراءات الأمان والسرية التي تستخدمها الشركة لحماية معلوماتك. يمكن أيضًا لأحد أفراد العائلة أو الأصدقاء الاحتفاظ بنسخة في حالة الطوارئ.

كيفية عمل السجل الطبي

تقوم بإنشاء PHR عبر الإنترنت من خلال النظام الذي تختاره ثم تقوم إما بطباعة نسخة أو سحب السجل على جهازك الذي يدعم الويب لتقديمه إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. يمكن للطاقم الطبي الوصول تلقائيًا إلى بعض أنظمة PHR عبر الإنترنت؛ سيقدم الآخرون بطاقة هوية مطبوعة مع كلمة مرور، إذا كنت فاقدًا للوعي أو غير قادر على الوصول إلى السجل الخاص بك بنفسك في حالة الطوارئ.

نصائح حول كيفية الاستعداد لعملية مراجعة السجلات الطبية

أولا: التخطيط للتواصل المناسب مع الموظفين والمراجعة. يجب ألا تغادر أي سجلات المكتب دون مراجعة مناسبة. تأكد من أن موظفيك يعرفون أنه يجب إخطارك والمشاركة. قد يحاول الموظفون حماية أطبائهم، لكنك مسؤول في النهاية عن الوثائق.

• قبل إرسال المعلومات إلى الدافع، يجب عليك مراجعة الطلب والوثائق بالكامل للتأكد من أن ما طلبوه متاح بالفعل. قد ينسى فريق العمل تضمين الملاحظات المُشار إليها سابقًا، أو قد يتضمن تفسيرًا للاختبار فقط، بدلاً من الاختبار نفسه. عادةً ما يكتشف الأطباء هذه الأخطاء قبل إعادة توجيه السجلات.

• تأتي جميع الطلبات عبر البريد ولها قيود زمنية، لذلك يجب عليك أيضًا تطوير بروتوكول مكتوب وتعليم الموظفين كيفية التعامل مع هذه الطلبات. هذا يضمن أن دافعي الرسوم يتلقون المعلومات المطلوبة في الوقت المناسب.

ثانياً: التخطيط للتواصل المناسب مع الموظفين والمراجعة.

• يجب ألا تغادر أي سجلات المكتب دون مراجعة مناسبة. تأكد من أن موظفيك يعرفون أنه يجب إخطارك والمشاركة. قد يحاول الموظفون حماية أطبائهم، لكنك مسؤول في النهاية عن الوثائق.

• قبل إرسال المعلومات إلى الدافع، يجب عليك مراجعة الطلب والوثائق بالكامل للتأكد من أن ما طلبوه متاح بالفعل. قد ينسى فريق العمل تضمين الملاحظات المُشار إليها سابقًا، أو قد يتضمن تفسيرًا للاختبار فقط، بدلاً من الاختبار نفسه. عادةً ما يكتشف الأطباء هذه الأخطاء قبل إعادة توجيه السجلات.

• تأتي جميع الطلبات عبر البريد ولها قيود زمنية، لذلك يجب عليك أيضًا تطوير بروتوكول مكتوب وتعليم الموظفين كيفية التعامل مع هذه الطلبات. وهذا يضمن أن دافعي الرسوم يتلقون المعلومات المطلوبة في الوقت المناسب.

ثالثاً: توثيق أي اختصارات مستخدمة لبعض الأمراض أو الإجراءات.

على الرغم من أن معظم الممارسات تستخدم الاختصارات القياسية، إلا أن بعض الممارسات تخلق لغة فريدة لتحديد التشخيصات والإجراءات وما إلى ذلك. احتفظ بمفتاح اختصار محدث لكل هذه الاختصارات. اجعل المفتاح متاحًا بسهولة مع السجلات المطلوبة حتى لا يكون هناك سوء فهم من قبل المدقق.

رابعاً: الاحتفاظ بالنسخ الحالية من إرشادات دافعي الخدمات أو الإجراءات – لجميع دافعي.

• ينشر الجزء ب من برنامج Medicare سياسات تحديد التغطية المحلية لبعض خدمات الاختبار والإجراءات الجراحية. على الرغم من أن هذه قد لا تسرد كل خدمة يقدمها طبيب العيون، إلا أن الدافع يتوقع منك تلبية متطلباتهم عندما تكون السياسة سارية. من الأفضل أن تكون لديك نسخة حالية مطبوعة ومتاحة لتأكيد أنك تفي بمواصفات الوثائق.

• قد لا يتبع الدافعون التجاريون سياسات Medicare، لذا تذكر عدم اتباع إرشادات دافع واحد وتطبيقها على الباقي. تتوفر العديد من السياسات على الإنترنت. خلاف ذلك، سوف تحتاج إلى الاتصال بممثل المزود للحصول على إرشادات.

• تتبع أي تغييرات وقم بتطوير عملية للتواصل وتنفيذها في ممارستك. سيساعدك هذا في الحفاظ على امتثالك. في كل مرة تتغير فيها السياسة، انقل الإصدار السابق إلى ملف السياسات المشفرة؛ قد تعود طلبات الرسوم البيانية إلى سنوات سابقة. قد تفكر أيضًا في تقديم نسخة من السياسة المعمول بها مع سجلاتك، إذا تم تدقيقها.

خامساً: تأكد من فاتورة المستوى الصحيح من الامتحان.

• لا يزال تقديم المستوى المناسب من الاختبار هو السبب الأول للمراجعة – أكثر من الإجراءات أو الاختبارات الجراحية – ويذكر دافعوا أن مستويات الاختبار المشفرة بشكل غير صحيح لا تزال سببًا رئيسيًا لرفض المطالبات.

• تأكد من اتباع أداة التدقيق عند تحديد مستوى رمز E&M. تتيح لك أداة الأكاديمية عبر الإنترنت، E&M Chart Internal Chart Auditor for Ophthalmology، إدخال العناصر لكل جزء من السجل، والاختبار واتخاذ القرارات الطبية لتحديد المستوى المناسب لـ E&M.