أهمية المراجعة للسجل الطبي:
تكون أهمية السجل الطبي في ما يقدمه من معلومات صحيحة وواضحة عن حالة المريض الصحية، كما أن الطبيب المعالج غالباً ما يركز على تقديم الخدمة الطبية ويتساهل أحيانا في توثيق ما قدمه للمريض. وبالرغم من أهميته فانه في هذه الحالة لا بد من وجود شخص يراجع الملف الطبي؛ حتى يضمن اكتماله.
وتعتبر هذه مهمة أو ما يقوم به موظف المراجعة والتحليل بدون انتقاص لدور الممرض الذي يعتبر أكثر شخص يتعامل مع الملف ويعرف أهميته، حيث أن قسم سجلات طبية لا يهتم بوحدة المراجعة والتحليل، حيث يتم اعتباره قسم فاشل بكل ما تعنيه هذه الكلمة. وأن أي خطأ بسيط في بيانات الملف الإدارية أو الطبية قد يؤدي إلى موت شخص ما.
ما هي المراجعة النوعية؟
هي مراجعة شديدة وعميقة لمناطق محددة من السجل الطبي تشير إلى وجود تناقضات وبعض الممارسات الضعيفة في التوثيق، وكذلك بعض الدلالات على عدم تقديم رعاية طبية كما يجب. ويحتاج إلى الكثير من الخبرة في المصطلحات الطبية ومعرفة بأنواع التحاليل الطبية ومعرفة بالأمراض وطرق التشخيص، ومعرفة أيضاً بالعمليات ودرجات خطورتها وتأثيرها على أعضاء الجسم ومعرفة بالأدوية الشائعة والتي يتكرر استعمالها.
الهدف من المراجعة النوعية:
جعل الملف الطبي كاملاً لمراجعة جودة الرعاية الطبية المقدمة ولأمور أخرى قانونية.
نتائج المراجعة النوعية:
إيجاد بعض النواقص التي يمكن أكملها، معرفة أنماط الضعف في التوثيق، التأكد من الأمور، فبعض الأمور قانونية أي شكاوي بالمحاكم.
مكونات المراجعة النوعية:
- تجانس التشخيصات واكتمالها.
- تجانس المدخلات.
- إثبات دخول المريض ومكوثه في المستشفى.
- مراجعة النماذج القانونية أو التفويضات.
- مراجعة جودة التوثيق.
- مراجعة الأحداث التي قد تؤدي لمقاضاة المستشفى.
المراجعة الكمية للسجلات الطبية:
ما هي المراجعة الكمية؟
هي مراجعة السجل الطبي لاستكمال وتحديد النواقص التي توجد في كل ملف، حيث يعتبر الطبيب المسؤول عن إكمال النواقص ويتم مراجعة السجلات الطبية من ناحية الجودة. حيث يعتبر مراجعة السجل الطبي كمياً هاماً لأمور الاعتمادية وتقديم أفضل رعاية ممكنة.
مكونات المراجعة الكمية:
- احتواء السجل الطبي على جميع النماذج الطبية الأساسية والخاصة (ما هي النماذج، أي وقت، وتحت أي دقة وصحة تعريف المريض على كل نموذج).
- التأكد من وجود جميع التواقيع اليدوية والإلكترونية والأختام.
- التأكد من جودة التوثيق أي مواصفات التوثيق الجيد.
- ويجب الملاحظة قبل البدء بعملية المراجعة الكمية، على فني السجلات الطبية التأكد من أن جميع النماذج موجودة بنسق وترتيب معين، أي ترتيب موحد لكل السجلات الطبية وحسب سياسية مكتوبة.
