سجلات المريض الطبية والشعاعية

يمكننا عرض أجزاء من سجلاتنا الصحية الإلكترونية (EHRs) عبر الإنترنت، بما في ذلك تقارير الأشعة والصور. حيث يتيح الوصول عبر الإنترنت إلى السجلات الصحية للمرضى اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن الرعاية الصحية مع أطبائهم ومشاركة المعلومات الصحية المهمة ونتائج الاختبارات مع مقدمي الخدمات الطبية الآخرين. حيث تعمل مشاركة المعلومات حول صحتنا إلكترونيًا على تحسين سلامة وجودة وسرعة رعاية المرضى.

سجلات المريض الشعاعية

الأشعة السينية: تنتج الأشعة السينية بالعادة من خلال التسريع (أو الإبطاء) في الجسيمات المشحونة؛ تشمل الأمثلة شعاعًا من الإلكترونات يضرب صفيحة معدنية في أنبوب الأشعة السينية وحزمة متداولة من الإلكترونات في مسرع جسيمات السنكروترون أو حلقة التخزين. أيضاً، يمكن للذرات الشديدة الإثارة أن تصدر أشعة سينية بأطوال موجية منفصلة مميزة لتباعد بين مستوى الطاقة في الذرات. وتقع منطقة الأشعة السينية في الطيف الكهرومغناطيسي بعيدًا عن نطاق الأطوال الموجية المرئية. ومع ذلك، من الممكن تسجيل مرور الأشعة السينية عبر المواد، بما في ذلك أيضاً الأنسجة البيولوجية، بأفلام التصوير وأجهزة الكشف الأخرى. ويعد تحليل صور الأشعة السينية للجسم أداة تشخيصية طبية قيّمة للغاية.

أهمية الحصول على الصور الطبية ومشاركتها

قد ترغب في إحضار نسخ من صورك الطبية معك إلى موعد مع الطبيب. قد يكون الحصول على نسخ من صورك الطبية وتخزينها مفيدًا للمرضى الذين:

• مراجعة الطبيب للحصول على رأي ثان.

• احالته الى اخصائي.

• تلقي علاج للسرطان أو حالة تتطلب المراقبة بمرور الوقت.

• إجراء فحص الأشعة في منشأة جديدة.

• الاحتفاظ بسجل صحي شخصي شامل (PHR).

• في حالة زيارة الطبيب غير المجدولة أو الطوارئ الطبية، قد يساعد الوصول السريع إلى صورك وتاريخك الطبي في منع التأخير في التشخيص أو العلاج.

أهمية وصول الطبيب الى صور الأشعة و التقارير الطبية

يتيح تزويد طبيبك بإمكانية الوصول إلى صورك الطبية وتقارير الأشعة ما يلي:

• مقارنة الصور الجديدة بالصور الطبية السابقة (هذا مهم بشكل خاص لأخصائي الأشعة الذي يفسر فحص الأشعة الخاص بك).

• مراقب الظروف والتشوهات بمرور الوقت.

• تجنب تكرار الاختبارات التي أجريتها بالفعل.

• قد تساعدك القدرة على مراجعة صورك الطبية مع طبيبك على فهم حالتك بشكل أفضل والمشاركة في رعايتك.

كيفية الحصول على الصور الطبية

• يضمن لك قانون التأمين الصحي لقابلية النقل والمساءلة (HIPAA) الوصول إلى فحوصات التصوير الطبي الخاصة بك.

• عادةً ما يتم تخزين ملفات الصور الخاصة بك في المنشأة التي خضعت فيها للاختبار. عندما تطلب الصور الطبية الخاصة بك، سوف تحتاج إلى التوقيع على نموذج الإفراج. ستتوفر الصور عادةً على النحو التالي:

• الصور المطبوعة (المعروفة أيضًا باسم أفلام الأشعة). نادرًا ما يتم إجراء ذلك  فقط للأشعة السينية.

• قرص مضغوط.

• جهاز تخزين إلكتروني آخر (مثل محرك أقراص فلاش).

كيفية مشاركة الصور الطبية

عادةً ما تحتوي محركات الأقراص المضغوطة أو محركات أقراص فلاش على برامج تتيح لك عرض الصور. يمكنك أيضًا استخدامها لنقل صورك إلى نظام الكمبيوتر الذي يستخدمه أخصائي الأشعة لقراءة اختبار الأشعة الخاص بك. حيث يمكن لبعض المنشآت والمستشفيات الآن نقل صورك إلى منشأة أخرى باستخدام الإنترنت. لا يزال يتعين عليك الحصول على “نسخة مطبوعة” عبر قرص مضغوط أو محرك أقراص فلاش لمجرد الحفاظ على سلامتك.

يمكنك أيضًا نقل الصور من قرص مضغوط أو محرك أقراص محمول إلى سجل صحي شخصي (PHR). يختلف السجل الصحي الإلكتروني (PHR) عن السجل الصحي الإلكتروني (EHR)، الذي ينشئه مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ويحتفظ به. PHR عبارة عن مجموعة من المعلومات التي تحتفظ بها وتتحكم فيها في مكان آمن. بالإضافة إلى فحوصات التصوير وتقارير الأشعة، فقد تتضمن معلومات حول الحساسية للأدوية والأطعمة والأدوية التي تتناولها والعمليات الجراحية التي خضعت لها. إذا اخترت، يمكنك تزويد طبيبك بإمكانية الوصول إلى هذه المعلومات.

هناك نوعان من مشاركة صور الأشعة

• مستقل: يتم إنشاؤه بواسطة المريض وتخزينه على أجهزة الكمبيوتر الخاصة به أو الإنترنت.

• مرتبط أو متصل PHR: هذا مرتبط بسجلك الصحي الإلكتروني (EHR) في مستشفى أو خطة صحية معينة ويمكنك الوصول إليها باستخدام موقع ويب آمن.

لا تغطي القوانين التي تحمي خصوصية المعلومات الصحية سجلات PHR المستقلة. تغطي القوانين فقط PHRs المقدمة من خلال مقدم الرعاية الصحية أو الخطة الصحية التي يغطيها قانون التأمين الصحي لقابلية النقل والمساءلة (HIPAA) قواعد الخصوصية والأمن.

التقرير الإشعاعي

التقرير الإشعاعي: هو الشكل الأساسي لحفظ السجلات الطبية لأخصائي الأشعة، سواء كان تقريرًا تشخيصيًا أو تقريرًا مكتوبًا عن إجراء تداخلي. يمكن أن يتخذ هذا شكل تقرير مكتوب بخط اليد في ملاحظات المريض أو الآن تقرير إلكتروني أكثر شيوعًا. ثم يتم تخزين هذا التقرير الإلكتروني في نظام معلومات الأشعة (RIS). ومع ذلك، هناك مجال آخر كامل للتفاعل السريري الذي يقوم به أطباء الأشعة بانتظام في شكل تواصل شفهي مع الأطباء، بما في ذلك المشورة السريرية التي يمكن أن تؤثر على رعاية المرضى.

غالبًا ما يُنظر إلى أن هذه النصيحة السريرية المقدمة لأطباء المستشفيات والممارسين العامين لا تحتاج إلى توثيق. على سبيل المثال، إذا تأخر طلب التصوير أو تم اقتراح بديل، فقد لا يتم توثيق سبب هذا القرار دائمًا. كما هو الحال مع المشورة السريرية التي يقدمها أي متخصص، فمن المحتمل أن يتم تجاهلها أو إساءة تفسيرها مع عواقب وخيمة وليس لدى اختصاصي الأشعة سجل أو دليل فيما يتعلق بهذه النصيحة للعمل دفاعًا عنهم.

قد يكون لعدم تسجيل هذه المعلومات تأثير ضار على استمرارية رعاية المريض والقرارات المستقبلية المتعلقة بإدارة المريض. يأتي عيب آخر محتمل في وثائق أخصائي الأشعة في شكل آراء خبراء متخصصين فرعيين. على سبيل المثال، إذا كان اختصاصي إشعاعي إقليمي فرعي، اختصاصي الأشعة العصبية على سبيل المثال، يقدم نصيحة أو تفسيرًا مختلفًا فيما يتعلق بالفحص الإشعاعي الذي تم الإبلاغ عنه بالفعل من قبل أخصائي أشعة آخر.

لا يجوز للتخصص الفرعي تغيير التقرير الأصلي لهذا التحقيق؛ فكيف يتم تسجيل تفسيرهم ونصائحهم؟ قد يلعب هذا التفسير دورًا رئيسيًا في القرارات المستقبلية المتعلقة برعاية المرضى. يكمن جزء من المشكلة في ضعف الوصول إلى نظام لتسجيل هذه المعلومات. وعلى نحو متزايد، يدرك اختصاصيو الأشعة استخدام RIS للسماح بتوثيق المعلومات والنصائح السريرية المهمة التي لا تتناسب مع محتوى تقرير التشخيص. تعترف معظم الأنظمة الحديثة بهذا المطلب ولديها قسم يمكن من خلاله إدخال هذا السجل.

السجل الطبي

السجل الطبي: هو تاريخ شامل من صحة شخص ما. حيث تستخدم معظم المستشفيات ومكاتب الأطباء والعيادات السجلات الصحية الإلكترونية (EHRs، وتسمى أيضًا السجلات الطبية الإلكترونية أو سجلات السجلات الطبية الإلكترونية). والسجل الصحي الإلكتروني هو عبارة عن مجموعة محوسبة من السجلات الصحية للمريض.

من المهم الاحتفاظ بنسخة إلكترونية أو ورقية من السجل الطبي للمريض. حيث سيسهل ذلك من مشاركة المعلومات والبيانات الطبية عند الحاجة (على سبيل المثال، مع أخصائي طبي أو طبيب جديد، أو إذا قام المريض بالذهاب إلى غرفة الطوارئ). ويمكن أن يسهل أيضًا من ملء استمارات السجل والتعليمات ورعاية المرضى.

التقارير الطبية

يعد إعداد تقرير طبي قانوني بمثابة تمرين في التواصل بين الأطباء والنظام القانوني. والطلب المناسب والموافقة المستنيرة أمرًا ضروريًا قبل البدء في إعداد التقرير. وتنسيق المنظم يحتوي عناصر من المعلومات الأساسية مثل التاريخ الطبي والفحص البدني والعينات التي تم الحصول عليها والعلاج المقدم واقتراح الرأي.

شروط التقرير الطبي

• يجب أن تأتي أي معلومات شخصية عن تشخيصك وعلاجك ووجودك في منشأتنا منك أو من ممثلك المعين. هذه المعلومات متاحة فقط لأفراد عائلتك المباشرين الذين تحددهم كتابيًا لتلقيها.

• يجب توفير معلومات دقيقة وفي الوقت المناسب لوسائل الإعلام عند الطلب، مع حماية السرية الطبية التي يحق لجميع مرضى المستشفى الحصول عليها قانونًا.

• يجب أن تطلب جميع الاستفسارات الخارجية وتقرير الحالة باسم المريض. ولا يجوز الإفصاح عن المعلومات المتعلقة بحالة المريض.