تشخيص مرض السل باستخدام التصوير الإشعاعي

لا يزال مرض السل حالة طوارئ عالمية على الرغم من الاستثمار الكبير في الخدمات الصحية على مدى العقدين الماضيين، حيث يصعب تشخيص مرضى السل الرئوي السلبي البلغم (PTB) والسل خارج الرئة (EPTB) وقد يتم تفويتهم في جميع نقاط الرعاية.

التصوير التشخيصي لمرض السل

يمثل التصوير التشخيصي تحديًا لأن علامات السل قد تحاكي علامات أمراض أخرى مثل الأورام أو الساركويد أو ما يعرف بالغرناوية، ويمكن أن تكون العلامات والأعراض السريرية لدى البالغين المصابين غير محددة، كما أن المستوى العالي من الشك السريري قبل الاختبار بناءً على التاريخ أمر أساسي في العمل التشخيصي.

يعد التأثير العالمي للسل في غاية الأهمية، بالنظر إلى أن ما يقدر بنحو 9.0 مليون شخص أصيبوا بالسل في عام 2013 وتوفي 1.5 مليون بسبب المرض، وفقًا لتقرير منظمة الصحة العالمية الأخير عن مرض السل لعام 2014، كما يعزز التشخيص المبكر العلاج الفعال ويؤدي إلى تقليل انتقال مرض السل.

تشخيص مرض السل

إن الهدف الرئيسي من عملية التحليل الإشعاعي هو تحسين إلمام أخصائي الأشعة بمجموعة ميزات التصوير لهذا المرض من أجل تسهيل التشخيص في الوقت المناسب، وعلاوة على ذلك فإننا نأخذ في الاعتبار الدور الناشئ لطرق التصوير البديلة، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والتي يمكن أن تكون مفيدة ودقيقة للغاية للحصول على تعريف أفضل لبعض علامات السل.

على الرغم من استخدام طرق التصوير الجديدة الآن، إلا أن التصوير الشعاعي التقليدي لا يزال هو الطريقة الأولية للاشتباه في إجراء PTB ولأغراض الفحص الشامل، حيث إن التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي هما الطريقتان المختارتان لتقييم أجزاء معينة من الجسم.

استخدام 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG PET / CT) هو طريقة تصوير غير جراحية تم استخدامها على نطاق واسع للتمييز بين الأورام الخبيثة والآفات الحميدة. ومع ذلك يتراكم 18F-FDG أيضًا في الخلايا الالتهابية مثل العدلات والضامة المنشطة والخلايا الليمفاوية في موقع الالتهاب أو العدوى.

باستخدام (PET / CT) يتم تقييم مشاركة السل الرئوي وخارج الرئة في وقت واحد، مع الآثار المترتبة على توفير الوقت والتكلفة، وعلى الرغم من إمكانية إصابة أي عضو في الجسم، حيث تبقى الرئة العضو الأكثر إصابة بالسل، كما يتم وصف المظاهر التصويرية لمرض السل أدناه لكل من التورط الرئوي وخارج الرئة.

السل الرئوي

بشكل كلاسيكي يمكن تقسيم السل الرئوي (PTB) إلى نمط أولي ونمط ما بعد الابتدائي، حيث أن كل منها يقدم ميزات إشعاعية مميزة، ومن الناحية العملية فإنه من الصعب جدًا رسم خطوط مميزة بين هذه الأنماط الشعاعية، وهناك تداخل كبير في المظاهر الإشعاعية.

السل الأولي

يعود السل الأولي إلى التعرض لمرض السل المتفطرة لأول مرة، وفي الأشعة يظهر (PTB) الأولي كأربعة كيانات رئيسية: مرض متني، تضخم العقد اللمفية، الانصباب الجنبي ومرض الدخني أو أي مزيج منها.

لا يزال التصوير الشعاعي للصدر هو الدعامة الأساسية للتشخيص، وعادةً ما يظهر مرض متني على أنه توطيد في أي فص، مع غلبة في الفصين السفلي والوسطى، وفي هذه الحالات فإنه من المرجح أن تكون الالتهابات البكتيرية سببًا لمثل هذه السمات الإشعاعية، وبالتالي فإن النتائج غير محددة، على الرغم من أنه يجب الاشتباه في الإصابة الأولية لدى الأفراد المعرضين لخطر التعرض لمرض السل.

يمكن رؤية الدمج متعدد الفُصَف في حوالي 25٪ من الحالات، وفي ما يقرب من ثلثي الحالات فقد تحل الآفة المتنيّة بدون آثار في التصوير الشعاعي التقليدي، وفي الباقي تستمر الندبة الإشعاعية التي يمكن تكلسها بنسبة تصل إلى 15٪، بينما لوحظ وجود عتامة مستمرة شبيهة بالكتلة تسمى الأورام السلية في حوالي 9٪ من الحالات.

تشخيص السل الأولي

وفي كثير من الأحيان فإن الدليل الإشعاعي الوحيد الذي يشير إلى الإصابة بمرض السل السابق هو ما يسمى بمركب رانكي: مزيج من ندبة متنيّة، متكلسة أو غير متكلسة (غون آفة/Ghon lesion)، والغدد الليمفاوية النحيفة أو المتكلسة، كما يؤدي تدمير وتليف حمة الرئة إلى تكوين توسع القصبات داخل المنطقة الليفية.

الشذوذ الأكثر شيوعًا عند الأطفال هو تضخم العقدة الليمفاوية، والذي يظهر في 90-95٪ من الحالات، وبالمقارنة تصل النسبة لدى البالغين إلى 43٪، حيث تعتبر الغدد الليمفاوية اليمنى والعقد الليمفاوية النقطية من أكثر المواقع شيوعًا للتورط العقدي، على الرغم من أن التورط ثنائي في حوالي ثلث الحالات.

يعد التصوير المقطعي المحوسب أكثر حساسية من التصوير الشعاعي العادي في الكشف عن اعتلال العقد اللمفية السلي، حيث تكشف العقد التي يبلغ قياسها غالبًا أكثر من 2 سم، “علامة حافة”، ولكن ليست مرضية، تتكون من مركز منخفض الكثافة، وهو يمثل نخرًا جبنيًا، محاطًا بحافة تعزيز محيطية بسبب الأنسجة الالتهابية الحبيبية.

على النقيض من اعتلال العقد اللمفية، فإن انتشار التورط المتني القابل للاكتشاف بالأشعة يكون أقل بشكل ملحوظ في الأطفال حتى سن 3 سنوات (51٪) منه في الأطفال الأكبر سنًا، الذين يشبه انتشارهم النسبة المئوية المبلغ عنها لدى البالغين (80٪)، وأيضا التطور إلى مرض الجوف أمر نادر الحدوث عند الأطفال.

فيما يتعلق بدور (18F-FDG PET / CT)، فقد تم وصف نمطين متميزين من PTB: (1) نمط الرئة؛ المرتبط بعدوى استقلابية محدودة وخفيفة، مع امتصاص (18F-FDG) في مناطق توطيد الرئة والتجويف المحاط بالعقيدات الصغيرة وامتصاص خفيف داخل الغدد الليمفاوية، والنمط اللمفاوي المرتبط بعدوى جهازية وشديدة، مع تضخم أكبر و (18 F-FDG-avid hilar and of midph nodes lymph nodes).

السل بعد الابتدائي

يعد (PTB) بعد الابتدائي أحد المصطلحات العديدة (بما في ذلك إعادة التنشيط أو الثانوي أو مرحلة البلوغ) المطبقة على شكل السل الذي يتطور، ويتقدم تحت تأثير المناعة المكتسبة، كما تم دمج غير متجانس وغير محدد جيدًا يشمل الأجزاء القمية والخلفية من الفصوص العلوية والأجزاء العلوية من الفصوص السفلية.

وفي معظم الحالات يكون هناك أكثر من جزء رئوي، كما أن السمة المميزة الإشعاعية لـ (PTB) واضحة إشعاعيًا في 20-45٪ من المرضى، بينما تحدث مستويات سوائل الهواء في التجويف في 10٪ من الحالات، وقد يتطور التجويف إلى انتشار داخل القصبة وينتج عنه توزيع العقيدات في برعم شجرة بالإضافة إلى التجويف، حيث تعتبر هذه علامة موثوقة للسل النشط.

التصوير المقطعي عالي الدقة هو الطريقة المفضلة للكشف عن انتشار قصبي مبكر، مع 2 إلى 4 مم من العقيدات المركزية وظهور عتامة متفرعة خطية هامشية حول القصيبات الطرفية والجهاز التنفسي (علامة الشجرة في البرعم هي كوكبة من العقيدات الصغيرة المركزية وما يصاحبها من عتامات متفرعة، والتي تحاكي النمط المتفرّع لشجرة ناشئة).

• يعد التشخيص المبكر لمرض السل (TB) إلزاميًا للعلاج الفعال والسيطرة عليه. التصوير الشعاعي للصدر ضروري في تشخيص السل الرئوي الأولي.

• التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو طريقة التصوير المفضلة لاعتلال العقد اللمفية وانتشار القصبات والسل البطني.

• التصوير بالرنين المغناطيسي هو الطريقة المفضلة في التهاب الفقار السلبي والجهاز العصبي المركزي.

• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) / التصوير المقطعي المحوسب (PET) هو الطريقة المفضلة في تقييم الاستجابة للعلاج بمضادات السل.