يُعرَّف الخطأ البشري في الطيران بأنه فعل بشري له عواقب غير محمودة، واقترن الخطأ بصيانة الطائرات والعواقب السلبية التي تنتج عنه تؤدي لأمور مزعجة للغاية وخطيرة، حيث لا ينبغي أن يعتبر التدريب وذكر المخاطر وعمليات التفتيش على السلامة وما إلى ذلك محاولة لتجنب الأخطاء، بل يجب إظهارها وتحديدها قبل أن ينتج عنها عواقب ضارة ومؤسفة، وببساطة فإن الخطأ البشري لا يمكن تجنبه، ولكن يمكن التحكم فيه، كما سيساعد الوعي بالسلامة على توقع وتخفيف مخاطر الخطأ البشري في قطاع الطيران وهناك أنواع منه مثل الخطأ المقصود والغير مقصود وغيرها.
ما هي أنواع الأخطاء البشرية في الطيران
أولًا: خطأ غير مقصودة
الخطأ غير المقصود هو حادث عرضي أو انحراف عن الدقة، حيث يمكن أن يشمل ذلك خطأ في العمل (زلة) أو رأي أو حكم ناتج عن سوء التفكير أو الإهمال أو المعرفة غير الكافية، على سبيل المثال، أن يقرأ (AMT) فني صيانة الطائرة قيم عزم الدوران من بطاقة العمل وينقل الرقم 26 بدلًا من 62 عن غير قصد، حيث أنهم لم يقصدوا هو أو هي ارتكاب هذا الخطأ، ولكنهم فعلوا ذلك عن غير قصد، ومثال على الخطأ غير المقصود هو اختيار بطاقة العمل الخاطئة لإجراء إصلاح أو مهمة معينة مرة أخرى، هذا ليس خطأ متعمدًا ولكنه خطأ مع ذلك.
ثانيًا: خطأ مُتَعمَد
في صيانة الطيران، يجب اعتبار الخطأ المتعمد انتهاكًا إذا اختار شخص ما عن قصد قام بشيء خاطئ فيتم اعتبار هذا انتهاك، مما يعني أن الشخص قد انحرف عمداً عن الممارسات أو الإجراءات أو المعايير أو اللوائح الآمنة وعند اكتشاف ذلك يجب أن يحاسب.
ثالثًا: خطأ نشط وكامن
الخطأ النشط هو الخطأ المحدد والنشاط الفردي الذي يعد واضحًا أما الخطأ الكامن هو خطأ الشركة التي أدى إلى الحدث على سبيل المثال، يتسلق (AMT) فني صيانة الطائرة سلمًا لإجراء إصلاح وصيانة على الطائرة مع العلم أن السلم مكسور في هذا المثال، كان الخطأ النشط السقوط من السلم، أما الخطأ الكامن هو السلم المكسور الذي كان يجب على شخص ما استبداله.
حوادث الطيران المتعلقة بالصيانة
نظرًا لعدد كبير من حوادث الطيران المتعلقة بالصيانة والحوادث التي حدثت في أواخر الثمانينيات وأوائل التسعينيات، حددت هيئة النقل الكندية (12) عاملاً بشريًا تقلل من قدرة الأشخاص على الأداء بفعالية وأمان، مما قد يؤدي إلى حدوث أخطاء في الصيانة، حيث تم تبني هذه العوامل الاثني عشر المعروفة باسم “العشرات القذرة”، في نهاية المطاف من قبل صناعة الطيران كوسيلة مباشرة لمناقشة الخطأ البشري في الصيانة.
أولًا: نقص فى التواصل
يعد نقص الاتصال عاملاً بشريًا رئيسيًا يمكن أن يؤدي إلى صيانة دون المستوى الأمثل أو غير صحيحة أو خاطئة، حيث يحدث الاتصال بين (AMT) والعديد من الأشخاص (أي الإدارة، والطيارين وموردي قطع الغيار وخدم الطائرات)، وأي تبادل قد يحمل احتمال سوء الفهم أو الإغفال، لكن الاتصال بين والتواصل بين الفنيين قد يكون الأهم من ذلك كله، كما قد يؤدي عدم الاتصال بين الفنيين إلى حدوث خطأ في الصيانة ويؤدي إلى وقوع حادث طائرة.
هذا صحيح بشكل خاص أثناء الإجراءات التي يقوم فيها أكثر من فني واحد بالعمل على الطائرة، من الأهمية أن يتم تبادل معلومات دقيقة وكاملة لضمان اكتمال جميع الأعمال دون إغفال أي خطوة، كما يجب توضيح المعرفة والتكهنات حول مهمة ما وعدم الخلط بينها، حيث يجب تنفيذ كل خطوة من خطوات إجراء الصيانة وفقًا للتعليمات المعتمدة كما لو أن فنيًا واحدًا فقط هو الذي قام بهذا العمل.
السيناريو الشائع، حيث يكون الاتصال أمرًا بالغ الأهمية ويمكن أن يتسبب عدم وجوده في حدوث مشكلات، وهو شائع أثناء تغيير المناوبة في شركة طيران أو مشغل قاعدة ثابتة (FBO)، أي يتم نقل الوظيفة المكتملة جزئيًا من الفني الذي أنهى يوم عمله إلى الفني القادم في الخدمة، حيث لا يمكن رؤية العديد من الخطوات في إجراء الصيانة أو التحقق منها بمجرد اكتمالها بسبب تركيب مكونات تخفي العمل الذي تم.
لا يمكن حذف أي خطوات في الإجراء، وقد تكون بعض الخطوات التي لا يزال يتعين تنفيذها متوقفة على العمل المنجز بالفعل، حيث يجب على الفني المغادر أن يشرح بدقة ما حدث حتى يتمكن الفني القادم من إكمال المهمة بشكل صحيح، ويعطي سرد للخطوات الحاسمة وأي صعوبات واجهها بنظرة ثاقبة، لأنه قد يؤدي عدم التواصل في هذا المنعطف إلى استمرار العمل دون إجراء بعض العمليات المطلوبة.
ومن الأهمية ألا يستمر العمل في مشروع ما دون الاتصال الشفوي والكتابي بين الفني الذي بدأ الوظيفة والفني الذي يواصلها، حيث يجب أن يتم العمل دائمًا وفقًا للإجراء المكتوب المعتمد، ويجب أن تحمل جميع الخطوات المنفذة توقيع الفني الذي ينجز العمل إذا لزم الأمر، كما يمكن إجراء مكالمة هاتفية للحصول على شرح شفهي عندما لا يتمكن الفنيون من الالتقاء وجهًا لوجه في منطقة العمل بشكل عام، ويجب أن يرى الفني دوره كجزء من نظام أكبر يركز فيه على التشغيل الآمن للطائرةويجب أن يتواصل بشكل جيد مع العاملين في هذا النظام ليكون فعالاً.
ثانيًا: الرضا عن النفس
الرضا عن النفس هو عامل بشري في صيانة الطيران يتطور عادة بمرور الوقت عندما يكتسب الفني المعرفة والخبرة، قد يحدث شعور بالرضا الذاتي والثقة الزائفة، كما قد يتم التغاضي عن مهمة متكررة، خاصة عنصر الفحص أو تخطيها لأن الفني قد أجرى المهمة عدة مرات دون العثور على أي خطأ على الإطلاق، كما قد يتم الافتراض الخاطئ بأن فحص العنصر ليس مهمًا ومع ذلك، حتى لو كان نادرًا، فقد يكون هناك خطأ.
قد تؤدي عواقب عدم اكتشاف الخطأ وتصحيحه إلى وقوع حادث، حيث تتيح المهام الروتينية التي يتم إجراؤها مرارًا وتكرارًا وقتًا غير كافي لعقل الفني، مما قد يؤدي أيضًا إلى عدم تنفيذ المهمة المطلوبة، وعندما يجد الفني نفسه يؤدي عملاً بدون وثائق أو يوثق عملًا لم يتم تنفيذه، فهذه علامة على احتمال وجود حالة من الرضا عن الذات، لذلك يجب اتباع إجراءات الصيانة المعتمدة والمكتوبة أثناء جميع عمليات فحص الصيانة والإصلاحات، كما يؤدي تنفيذ الأعمال الورقية المناسبة إلى لفت الانتباه إلى عنصر العمل وتعزيز أهميته.
ثالثُا: نقص المعرفة
يمكن أن يؤدي نقص المعرفة عند إجراء صيانة للطائرة إلى إصلاح خاطئ يمكن أن يكون له نتائج كارثية، كما أن الاختلافات في التكنولوجيا من طائرة إلى أخرى وتحديثات التكنولوجيا والإجراءات على طائرة واحدة تجعل الحصول على المعرفة المطلوبة لإجراء صيانة صالحة للطيران أمرًا صعبًا، ويجب إجراء جميع أعمال الصيانة وفقًا للمعايير المحددة في التعليمات المعتمدة، حيث تستند هذه التعليمات إلى المعرفة المكتسبة من هندسة وتشغيل معدات الطائرات.
