العلاج الوظيفي وعلاج القدرات الحركية لمرضى السكتة الدماغية

المهام والتدخلات المهمة لمرضى السكتة الدماغية:

في ضوء مدى وتعقيد الاختلالات الحركية المحتملة وعدد استراتيجيات العلاج المتاحة التي لا تحصى يجب على المعالج المهني تصميم العلاج الذي يُناسب مستوى المريض واهتماماته.
هناك أدلة متزايدة على أن استراتيجيات التدخل التي توفر مشاركة ذات صلة بالسياق وذات مغزى في الأنشطة على أنها أكثر فائدة لاكتساب المهارات من التمرين عن ظهر قلب.
يهدف التدريب الخاص بالمهمة إلى تحسين المهارات المكونة للمهام المحددة وذلك من خلال الممارسة الموجهة نحو الهدف والتكرار، مثل استخدام عضلات اليد لممارسة الإمساك بشوكة للتغذية، ومثالاً على التدريب الموجه للمهمة استخدام ملعقة لنقل الفاصوليا المجففة من حاوية إلى أخرى.
تتضمن المشاركة المهنية، مثل استخدام المريض الذراع المشلول لتناول وجبة في المنزل أكبر درجة من الفطرة الذاتية للمريض والدافع والمعنى.
وعلى الرغم من أن المعالجين يجب أن يحكموا على التعديلات اللازمة للسماح للمرضى بالنجاح إلّا أن العلماء وجدوا أن توفير كائن ذي معنى في سياق وظيفي أثناء العلاج (على سبيل المثال، الوصول إلى الطعام على طبق) يؤدي إلى تحسين الأداء على التمرين أو الوصول إلى هدف محايد.
ووجد علماء آخرون أنه أثناء مهام الوصول الوظيفي، أدت التعليمات التي تركز على الحركات المحددة على سبيل المثال تصويب المرفق إلى وصول أبطأ وأقل قوة من التعليمات التي تركز على المهمة (على سبيل المثال، فكر في حجم وشكل ووزن زجاجة المياه التي تصل إليها، وينطبق ذلك على عينات من البالغين الذين يعانون من CVA أو بدونه.
كما يجب على المعالجين مراجعة مجموعة واسعة من الوظائف المحتملة للطرف العلوي لتحديد الأنشطة التي يمكن للمرضى النجاح فيها، ويمكن للمرضى الذين لديهم حركة ذراع محدودة أو ليس لديهم حركة يد طوعية ممارسة أنشطة غير تلاعبية مثل وضع الذراع الأضعف بنشاط من أجل السلامة أو حركة السرير أو الرعاية الذاتية وتحمّل الوزن على الساعد أو اليد من أجل الدعم أو تثبيت الأشياء.
وفي حالة توفر الحد الأدنى من حركة اليد، يمكن للمرضى الإمساك بالأشياء في قبضة ثابتة ومحاولة تغيير الأنشطة من حمل وإمساك قدر الإمكان، وتصنيفها لمواضع مختلفة من الكتف كالكوع والساعد و فهم أنماط مختلفة، وقد يكون بعض المرضى قادرين على العمل نحو حركات معزولة ومهارات تلاعب متقدمة، مثل الاتصال بهاتف يعمل باللمس أو لوحة المفاتيح.

علاج الحركة المستحثة المقيدة:

من المهم تعزيز الاستخدام الوظيفي للطرف العلوي المعني في وقت مبكر وبشكلٍ مستمر؛ لأن المرضى يميلون إلى صعوبة ترجمة الحركة المحدودة للطرف العلوي إلى الاستخدام الوظيفي.
غالبًا ما يذكرون أن ذراعهم “ميتة” أو “غير مجدية” على الرغم من حركة الذراع الكافية للأنشطة البسيطة، وقد تعود الحركة تلقائيًا، ولكن يبدو أن الوظيفة أو الاستخدام الهادف للذراع يتم تعزيزهما بالتدخل العلاجي والممارسة.
العلاج الحركي الناجم عن القيود (CIMT)، هو تدخل مدروس جيدًا ومبني على الأدلة، تم تطويره لمواجهة آثار عدم الاستخدام المكتسب في الناجين من السكتة الدماغية الذين يظهرون معايير حركية محددة.
شارك مجموعة من المرضى بجلسات الممارسة المكثفة للمهام الوظيفية بذراع ضعيف، حيث أُعطيت مجموعة من الأنشطة المصممة لتشجيع استخدام الذراع الضعيفة ولكن دون ممارسة ودون ضبط النفس في الذراع غير الضعيفة، حيث أظهر أفراد ضبط النفس تحسنًا أكبر في قياسات الوظيفة الحركية من المجموعة الضابطة وأظهروا نقل هذه الوظيفة إلى مهام الحياة والحفاظ على المكاسب خلال فترة متابعة مدتها سنتان.

وجد العلماء أن CIMT يمكن أن تكون نفذت خلال إعادة التأهيل الحاد (1-2 أسابيع بعد السكتة الدماغية) مع التحسن الناتج في وظيفة الذراع المعنية في نهاية 14 يومًا من العلاج، كما تشير هذه الدراسة إلى أن منع أو تقليل عدم الاستخدام المكتسب مع التدخل المبكر أفضل من إطفاء التعلم وإظهار السلوكيات.
عززت تجارب تقييم العلاج الناجم عن القيود القصوى (EXCITE) وهي سلسلة من الدراسات السريرية متعددة المواقع العشوائية والمستقبلية المفردة بما في ذلك “222” من الأشخاص بعد السكتة الدماغية الذين استوفوا معايير CIMT القياسية.
الأدلة على أن هذا التدخل فعال في تحسين وظيفة الذراع واليد لدى الناجين من السكتة الدماغية 3-9″ أشهر بعد السكتة الدماغية هي أن الإنجازات المكتسبة من CIMT يتم الحفاظ عليها بعد عامين من التدخل، وأن CIMT فعال للسكتة الدماغية المزمنة لدى الأفراد 15-21 شهراً ما بعد السكتة الدماغية.

الاشتراك في بروتوكولات CIMT:

من أجل المشاركة في بروتوكولات CIMT القياسية، يجب على المرضى تلبية الحد الأدنى من متطلبات الحركة الطوعية، بما في ذلك القدرة على بدء 20 درجة أو أكثر من تمديد المعصم و 10 درجة أو أكثر من تمديد الإصبع.
ونتيجة لذلك، تقتصر الاستفادة من هذا العلاج على أولئك الذين يعانون من تورط حركي أقل حدة، أو ما يقرب من 20 ٪ -25 ٪ من المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية المزمنة.
من الصعب تنفيذ CIMT في الممارسة السريرية لأن البروتوكول القياسي يتضمن جلسات لمدة 6 ساعات لممارسة مهمة موجهة وظيفياً مع الذراع واليد الخالي لمدة 5 أيام في الأسبوع لمدة أسبوعين، بالإضافة إلى ذلك يتم تقييد الذراع غير المتورطة جسدياً في حبال أو قفاز اليد خلال 90٪ من ساعات الاستيقاظ.
تشمل المشكلة الأخرى التي تحد من تطبيق تقنيات CIMT ضعف الامتثال لجداول ضبط النفس للمرضى، والمخاوف بشأن السلامة والقيود على الاستقلالية بسبب الجهاز المقيد، ونقص موارد المنشأة لتقديم دورات تدريبية مكثفة، والمخاوف بشأن السداد.
استجابةً لهذه القيود، تم وصف العلاج بالحركة المُحثَّاة (mCIMT) للمرضى الخارجيين والذي يجمع بين الذراع المصابة في المهام الوظيفية خلال جلسات مدتها 30 دقيقة ثلاث مرات في الأسبوع مع ضبط النفس من الذراع غير متأثرة كل يوم من أيام الأسبوع لمدة 5 ساعات.