سجلات العمليات وصور الأشعة في المستشفيات

مع تزايد تعقيد الطب الحديث، أصبح حفظ السجلات مهمًا بشكل متزايد في توفير رعاية جيدة للمرضى. هناك أيضًا تركيز قوي على حفظ السجلات بشكل جيد كجزء لا يتجزأ من الدفاع القانوني للطبيب. في الممارسة الطبية الحديثة، هناك ضغط قانوني طبي متزايد بشكل مستمر بسبب الارتفاع العام المعترف به في التقاضي.

وينعكس هذا في زيادة مطالبات المرضى بالإهمال السريري؛ على سبيل المثال، ساعد اتحاد الدفاع الطبي الأعضاء الطبيين وأعضاء طب الأسنان بتسجيل 14000 حالة جديدة تم فتحها لقضايا طبية قانونية في عام 2014. أظهرت البيانات من هيئة التقاضي الوطنية للخدمات الصحية زيادة سنوية تدريجية في قضايا التقاضي ضد أخصائي الأشعة من أقل من 20 حالة في عام 1998-1999 إلى> 100 حالة في عام 2013-2014.

التقرير الإشعاعي: هو الشكل الأساسي لحفظ السجلات الطبية لأخصائي الأشعة، سواء كان تقريرًا تشخيصيًا أو تقريرًا مكتوبًا عن إجراء تداخلي. يمكن أن يتخذ هذا شكل تقرير مكتوب بخط اليد في ملاحظات المريض أو الآن تقرير إلكتروني أكثر شيوعًا.

ثم يتم تخزين هذا التقرير الإلكتروني في نظام معلومات الأشعة (RIS). ومع ذلك، هناك مجال آخر كامل للتفاعل السريري الذي يقوم به أطباء الأشعة بانتظام في شكل تواصل شفهي مع الأطباء، بما في ذلك المشورة السريرية التي يمكن أن تؤثر على رعاية المرضى. غالبًا ما يُنظر إلى أن هذه النصيحة السريرية المقدمة لأطباء المستشفيات والممارسين العامين لا تحتاج إلى توثيق.

على سبيل المثال، إذا تأخر طلب التصوير أو تم اقتراح بديل، فقد لا يتم توثيق سبب هذا القرار دائمًا. كما هو الحال مع المشورة السريرية التي يقدمها أي متخصص، فمن المحتمل أن يتم تجاهلها أو إساءة تفسيرها مع عواقب وخيمة وليس لدى اختصاصي الأشعة سجل أو دليل فيما يتعلق بهذه النصيحة للعمل دفاعًا عنهم. قد يكون لعدم تسجيل هذه المعلومات تأثير ضار على استمرارية رعاية المريض والقرارات المستقبلية المتعلقة بإدارة المريض.

يأتي عيب آخر محتمل في وثائق أخصائي الأشعة في شكل آراء خبراء متخصصين فرعيين. على سبيل المثال، إذا كان اختصاصي إشعاعي إقليمي فرعي، اختصاصي الأشعة العصبية على سبيل المثال، يقدم نصيحة أو تفسيرًا مختلفًا فيما يتعلق بالفحص الإشعاعي الذي تم الإبلاغ عنه بالفعل من قبل أخصائي أشعة آخر. لا يجوز للتخصص الفرعي تغيير التقرير الأصلي لهذا التحقيق؛ لذ، كيف يتم تسجيل تفسيرهم ونصائحهم؟ قد يلعب هذا التفسير دورًا رئيسيًا في القرارات المستقبلية المتعلقة برعاية المرضى.

يكمن جزء من المشكلة في ضعف الوصول إلى نظام لتسجيل هذه المعلومات. على نحو متزايد، يدرك اختصاصيو الأشعة استخدام RIS للسماح بتوثيق المعلومات والنصائح السريرية المهمة التي لا تتناسب مع محتوى تقرير التشخيص.

تعترف معظم الأنظمة الحديثة بهذا المطلب ولديها قسم يمكن من خلاله إدخال هذا السجل. نظام معلومات الأشعة المحوسب (CRIS) يدرك أطباء الأشعة استخدام RIS للسماح بتوثيق المعلومات الإكلينيكية المهمة والنصائح غير المناسبة لمحتوى تقرير التشخيص. تعترف معظم الأنظمة الحديثة بهذا المطلب ولديها قسم يمكن من خلاله إدخال هذا السجل.

نظام معلومات الأشعة المحوسب (CRIS) يدرك أطباء الأشعة استخدام RIS للسماح بتوثيق المعلومات الإكلينيكية المهمة والنصائح غير المناسبة لمحتوى تقرير التشخيص. تعترف معظم الأنظمة الحديثة بهذا المطلب ولديها قسم يمكن من خلاله إدخال هذا السجل.

نظام معلومات الأشعة المحوسب (CRIS) التي تقدمها Healthcare Software Solutions هي أكثر RIS استخدامًا في المملكة المتحدة ولديها قسم للتوثيق السريري يسمى “تفاصيل الحدث”. هناك إرشادات من الكلية الملكية لأخصائي الأشعة حول الطريقة الصحيحة لنقل نتائج الفحص المهمة ، ولكن لا توجد إرشادات حول كيفية أو ما إذا كان ينبغي لأخصائي الأشعة توثيق النصائح اللفظية. أيضًا في إرشادات الكلية الملكية لأطباء الأشعة ​​ليس من الضروري حاليًا أن يكون لنظم المعلومات وظيفة تسمح بتسجيل هذه المعلومات.

لقد صممنا ووزعنا استبيانًا مجهولاً على مسجلي الأشعة والمستشارين العاملين في العمادة، في محاولة للتأكد من عدد الذين يستخدمون قسم “تفاصيل الحدث” CRIS لتوثيق المعلومات السريرية المهمة خارج التقرير التشخيصي.

فقد كان 50٪ من المستجيبين مستشارين (معدل استجابة 14٪) و 50٪ مسجلين (معدل استجابة 33٪). عند سؤالك “إذا رفضت طلبًا بشأن CRIS، أو قمت بتأخير أو اقتراح بديل، فهل قمت بتوثيق سبب هذا القرار في” تفاصيل الحدث”، أجاب 20٪ دائمًا ، وأجاب 20٪ من حين لآخر و 60٪ أجاب المجيبين أبدا. عند المقارنة بالمتدربين، أجاب عدد أكبر من المستشارين “دائمًا” (3 مقابل1)، مما يشير إلى أن معدل التوثيق هذا أعلى في المجموعة الاستشارية.

امتد هذا المستوى المنخفض العام من التوثيق أيضًا إلى بيئة الإبلاغ عن بُعد، على سبيل المثال إذا كان أخصائي الأشعة “تحت الطلب” ويتعامل مع طلب تصوير من المنزل؛ عند سؤالهم عما إذا كانوا قد قاموا بتوثيق المعلومات عند العمل من المنزل والتحدث مباشرة عبر الهاتف، أجاب المستجيبون بنسبة 0٪ دائمًا، و 50٪ في بعض الأحيان و 50٪ أبدًا. لا يمكن أن يُعزى هذا ببساطة إلى عدم معرفة كيفية التوثيق، حيث قال أكثر من 70٪ من المستجيبين إنهم يعرفون كيفية توثيق المعلومات في “تفاصيل الحدث” على نظام CRIS.

ويشعر اختصاصيو الأشعة أن هذا موضوع مهم. عندما يُسأل “هل ينبغي لأخصائي الأشعة أن يوثقوا الحوادث التي يتم فيها رفض عمليات الفحص أو تأخيرها عن عمد أو اقتراح بدائل، 90٪ من أطباء الأشعة أجابوا بـ “نعم”. لم يكن هناك اختلاف كبير في الرأي بين المتدربين والاستشاريين الأشعة بشأن هذا السؤال. أجابت المجموعتان بـ “نعم” بنسبة 90٪.

يتم مصادفة النقص الكبير في توثيق الأشعة عندما لا يتم تقديم طلب على RIS وبالتالي، لا يوجد لدى هذا المريض “حدث”. هذا ما علق عليه اثنان من المستجيبين في الاستبيان. لا توجد طريقة قوية لتسجيل هذه المعلومات في العمادة. كان هناك سجل مكتوب بخط اليد يتم استخدامه بشكل متقطع في نوبات العمل عند الطلب لتسجيل مثل هذه المعلومات في إحدى الصناديق الاستئمانين، ولكن لا يوجد نظام إقليمي قائم.

من المعروف جيدًا أن التخصصات التشخيصية الأخرى في المستشفى ستسجل النصائح والمناقشات مع أخصائي الأشعة في ملاحظات المريض ، لكن أخصائي الأشعة غالبًا لا ينتج أي سجل لهذه المحادثة. التخصصات التشخيصية الأخرى مثل أمراض الدم وعلم الأمراض لديها طرق لتوثيق النصائح اللفظية الهامة التي قدموها.

يعتبر هذا الشرط ثانويًا بالنسبة للكم الهائل من المحادثات الهاتفية والنصائح التي يقدمونها للأطباء الآخرين، والتي تشبه الأشعة. ينطبق هذا أيضًا على الممارسة العامة، حيث يوجد استخدام متزايد باستمرار للاستشارات الهاتفية مع المرضى. يتم الآن تسجيل هذه المحادثات غالبًا كوسيلة للاحتفاظ بسجل دائم. قد يقوم الممارسون العامون أيضًا بتوثيق النصائح التي تلقوها من المتخصصين في المستشفى، بما في ذلك أطباء الأشعة، ويتم تخزين هذه المعلومات إلكترونيًا في سجل المريض.