يوفر التأمين الصحي الخاص تغطية للرعاية الصحية التي لا يغطيها برنامج Medicare مثل العلاج الطبيعي والنظارات، وذلك اعتمادًا على السياسة التي يتبعها المرضى، وقد يتيح للمرضى العلاج في المستشفى كمريض خاص.
ما الذي يغطيه التأمين الصحي الخاص
- ينقسم غطاء التأمين الصحي الخاص عمومًا إلى غطاء المستشفى، وتغطية العلاج العام (المعروف أيضًا باسم التغطية الإضافية) وغطاء سيارة الإسعاف، كما قد يكون غطاء سيارة الإسعاف متاحًا بشكل منفصل أو مقترنًا بسياسات أخرى، أو في بعض الحالات يتم تغطيته من قبل حكومة ولايتك.
- يتم تصنيف التأمين الصحي الخاص على أنه “مصنف من قبل المجتمع”، وبدلاً من “تصنيف المخاطر” مثل معظم أشكال التأمين، لا يمكن لشركات التأمين الصحي الخاصة رفض التأمين على أي شخص، ويجب أن تفرض على الجميع نفس قسط التأمين لنفس مستوى التغطية، على الرغم من ملف المخاطر واحتمالية استخدام الخدمات الصحية، وهناك أنواع مختلفة من التغطية تقدم مزايا مختلفة.
تغطية المستشفى
- مع تغطية المستشفى للمريض، له الحق في اختيار طبيبه الخاص، وتحديد ما إذا كان المريض سيعالج في مستشفى عام أو خاص يحضره طبيبه، وإذا كان المريض مريضًا خاصًا في مستشفى خاص، فقد يكون لديه أيضًا المزيد من الخيارات فيما يتعلق بموعد دخوله إلى المستشفى، وإذا كان المريض مريضًا خاصًا في مستشفى عام، فلا تزال قوائم انتظار المستشفيات العامة سارية.
- بشكل عام، يمكن أيضًا تغطية أي خدمات طبية يغطيها برنامج Medicare ويتم سردها ضمن جدول مزايا Medicare (MBS) إلى حد ما من خلال تأمين المستشفى الخاص، كما ان الخدمات غير المدرجة في MBS، مثل الجراحة التجميلية الاختيارية أو جراحة العيون بالليزر، يتم تغطيتها فقط من خلال التأمين في المستشفيات الخاصة إلى حد محدود أو قد لا يتم تغطيتها على الإطلاق، اعتمادًا على السياسة.
ما الذي تغطيه سياسات المستشفيات الخاصة
- تقدم كل شركة تأمين صحي سياسات بمستويات مختلفة من التغطية، وبشكل عام، تغطي السياسات الأكثر تكلفة مجموعة واسعة من الخدمات، في حين أن سياسات التكلفة المنخفضة ستحد من الخدمات التي سيتم تغطيتها في مستشفى خاص.
- بدأ تطبيق أربع مستويات جديدة من تغطية المستشفى وأصبح إلزاميًا، حيث تم تصنيف جميع بوالص التأمين الخاصة بالمستشفى على أنها ذهبية أو فضية أو برونزية أو أساسية.
- كما هو الحال مع أي بوليصة تأمين أخرى، يمكن إدارة التغطية عن طريق اختيار تغطية شاملة بأقساط أعلى، أو دفع أقساط أقل لتغطية مخفضة، كما يمكن أيضًا تقليل أقساط التأمين الخاصة بالمريض عن طريق اختيار دفع بعض التكاليف من خلال زيادة أو دفع مشترك.
ما قد لا يتم تغطيته
سيكون لبوليصة التأمين الصحي التي يتم شرائها بعض القيود على العلاج في المستشفى، والتي قد تشمل:
- الاستثناءات: خدمات محددة لم تتم تغطيتها على الإطلاق.
- القيود: الخدمات التي يتم تغطيتها على نطاق محدود، مما يعني أنه سيكون لديك نفقات أكبر من الجيب الخاصة، كما ان المزايا المقيدة ليست كافية لتغطية تكلفة المستشفى الكاملة لدخول مستشفى خاص وستحتاج إلى دفع الفرق في التكلفة.
- الجراحة أو العلاج في المستشفى الذي لا يدفع Medicare فائدة له: يدفع Medicare فائدة على جميع الخدمات الطبية اللازمة للحفاظ على الصحة، لكنه لا يغطي العلاجات الاختيارية مثل جراحة التجميل الاختيارية.
- مرضى الإقامة الطويلة: إذا كان المريض في المستشفى لأكثر من 35 يومًا متتالية، فسيتم اعتباره مريضًا للإقامة الطويلة أو من نوع دار رعاية المسنين، ما لم يحدد الطبيب خلاف ذلك، وهذا يعني أنه سيتعين على المريض دفع المزيد مقابل تكلفة الإقامة في المستشفى بعد الفترة الأولية، كما لا تسمح لوائح التأمين الصحي لشركات التأمين الصحي بالتأمين على هذه التكلفة.
- الغرف الفردية مقابل الغرف المشتركة: تغطي بعض سياسات المستشفى التكلفة الكاملة للغرفة المشتركة، ولكن لا تغطي الغرفة الفردية، واعتمادًا على سياسة المريض، يمكن تطبيق هذا القيد في مستشفى خاص أو مستشفى عام أو كليهما، وإذا تم قبول المريض في غرفة فردية ولم تغطي وثيقته التكلفة بالكامل، عندها يجب على المستشفى إبلاغ المريض انه سيحتاج إلى دفع الفرق بين منفعة شركة التأمين ورسوم المستشفى، كما يمكن لشركة التأمين الصحي الخاصة بالمريض أيضًا تقديم المزيد من المعلومات حول التغطية التأمينية الخاصة به.
تغطية العلاج العام
توفر التغطية العلاجية العامة (وتسمى أيضًا التغطية الإضافية أو التغطية الإضافية) تأمينًا ضد بعض أو كل تكاليف العلاج من قبل مقدمي الخدمات الصحية الإضافية، حيث يعتمد مدى التغطية على نوع الوثيقة التي يختارها المريض وقد تشمل خدمات مثل:
- العلاج بتقويم العمود الفقري.
- تمريض منزلي.
- علاج الأرجل.
- النظارات والعدسات اللاصقة.
- الأطراف الاصطناعية (مثل أجهزة السمع).
التامين الخاص وتغطية صحية أوسع
- يمكن لشركات التأمين الصحي الخاصة تغطية مجموعة واسعة من البدائل المناسبة سريريًا للعلاج في المستشفى، كما يمكن أن يشمل ذلك العلاج المقدم في منزل المريض أو في عيادات الرعاية الصحية المجتمعية (المعروفة باسم العلاج البديل بالمستشفى)، بالإضافة إلى برامج لإدارة أو الوقاية من الأمراض المزمنة.
- ليس من الضروري لشركات التأمين الصحي تقديم تغطية لهذه الخدمات، حيث قد تخضع المشاركة في هذه البرامج لمستوى التغطية ومعايير الأهلية، لذا يجب التحقق مع شركة التأمين الخاصة بالمريض للحصول على مزيد من المعلومات.
تشمل الأمثلة الشائعة للعلاج البديل بالمستشفى ما يلي:
- العناية بالجروح.
- العلاج الوريدي.
- التفريغ المبكر.
تشمل الأمثلة الشائعة لإدارة الأمراض المزمنة ما يلي:
- صحة القلب أو القلب والأوعية الدموية.
- عوامل الخطر للأمراض المزمنة.
- إدارة أو تعليم مرض السكري.
كيف يتم تحديد تكلفة التأمين الخاص
تحدد شركات التأمين أقساطها، حيث ان الأقساط هي السعر (شهريًا عادةً) الذي يتم دفعه مقابل التغطية من خلال خطة شركة التأمين، كما تضع الدول عادةً حدودًا لمقدار شركات التأمين التي يمكن أن ترفع معدلات الأقساط كل عام، حيث تختلف تكلفة شراء التأمين الصحي الخاص – أي الأقساط – على نطاق واسع، كما تشمل العوامل التي تؤثر على تكلفة قسط التأمين ما يلي:
- خطة التأمين الصحي الخاصة التي يختارها الفرد (مدى شمولية التغطية ومقدار المشاركة في تكلفة الخدمات المغطاة).
- شركة التأمين التي يختارها الفرد.
- عدد الأفراد المشمولين بالخطة.
- المنطقة التي تم شراء الخطة فيها.
يشير التأمين الصحي الخاص إلى خطط التأمين الصحي التي يتم تسويقها من قبل صناعة التأمين الصحي الخاصة، على عكس برامج التأمين التي تديرها الحكومة، حيث يغطي التأمين الصحي الخاص حاليًا أكثر بقليل من نصف سكان الدول.
