medical records

السجل الطبي هي الوثيقة التي أنشأها الأطباء ومقدمي الرعاية الطبية أو العاملين في الكادر الطبي والذين يساهمون في الحفاظ على صحة المريض ومراقبتها.

تعتبر السجلات الطبية مركزاً للمعلومات المتعلقة بمعالجة المرضى في المستشفى

تقوم مسؤولة القاعة بتحضير كشف القاعة الإحصائي اليومي في منتصف كل ليلة. ومن ثم يرسل إلى مكتب الدخول والخروج في صباح كل يوم.

تشتق هذه التصنيفات مباشرة من التصنيف الأساسي وتستخدم لعرض البيانات وتسهل عملية تحليل الحالة الصحية

المحافظة على الثقة بين المريض والطبيب من أهم العوامل في نجاح الرعاية الطبية المقدمة للمريض. ومن الأهمية بمكان أن يشعر المريض دائماً بأن ما يقوله للطبيب أو يطلعه عليه يبقى محصورة

يعتبر من أكثر المؤشرات الإحصائية شيوعاً واستخداما في المستشفيات وهو أحد المقاييس الهامة لاستخدام الأسرة في المستشفى.

تصميم النماذج الطبية وطريقة تحليلها وضبطها ليناسب عمل الكوادر الطبية، والتصميم الجيد لتلك النماذج بما يناسب مهام العيادات والأقسام المختلفة.

ترتيب السجلات الطبية من أهم الأمور في السجل الطبي، ويتم ترتيب النماذج الطبية في السجل

تحتوي السجلات الطبية على عدة بيانات كبيانات التاريخ والفحص البدني والإشارات الحيوية والبيانات التي تم الحصول عليها من خلال الاختبارات التشخيصية المخبرية

قد يقوم بعض الأطباء أو الباحثين بإجراء بعض البحوث العلمية على بعض المرضى لمعرفة سبب أحد الأمراض.

الهيكل الأساسي للمراجعة العاشرة يلاحظ به التميز بين أبواب " المجموعات المتخصصة " من الباب الأول حتى الباب الخامس ومن الباب الخامس عشر حتى التاسع عشر ما عدا الباب الثامن عشر

المعلومات التي يحتوي عليها السجل الطبي تعتبر المحور الأساسي في نظام المعلومات في المستشفى، والذي يعتبر أيضاً بدوره حجر الزاوية في نظام المعلومات الصحية،

تعريف الملف غير النشط: هي ملفات المرضى لم يقوموا بزيارة المستشفى كمرضی لمدة تجاوزت الخمس سنوات من آخر زيارة له.

كقاعدة عامة، لا يجوز إرسال السجل الطبي خارج قسم السجلات الطبية إلا بناء على طلب خطي

لمكتب الدخول والخروج أهمية كبيرة في تنظيم حركة المرضى داخل المستشفى منذ وقت دخول المريض حتى خروجه

تختلف الأجهزة والمعدات المستخدمة في قسم السجلات الطبية من مستشفى إلى آخر.

كي يحقق السجل الطبي الأهداف والوظائف المختلفة، لا بد من إحتوائه على معلومات كاملة وشاملة

وفي هذه الطريقة تحفظ وترتّب السجلات الطبية في الخزائن المخصصة لها حسب التسلسل العددي لأرقام هذه السجلات.

هو الموافقة المسبقة من قبل المريض أو ذويه على المعالجة الطبية أو الجراحية إعطاء معلومات معينة

مكونات نموذج الدخول والخروج:معلومات تعرف بالمريض .تاريخ الدخول وتاريخ الخروج وعدد الأيام المرضي

هو نظام إعطاء الأسماء المصطلحات الطبية للأمراض والعمليات. حيث يجب أن تكون هناك لغة موحدة بين مقدمي الرعاية الطبية للمريض

في عيادة الطبيب، لا يتمتع الأفراد بإمكانية الوصول الكامل إلى سجلاتهم الطبية. عادةً ما يكون للمرضى تاريخ طبي.

يعد مهمة إعداد السجلات الطبية بجودة عالية شيء أساسي لتقديم الرعاية الطبية الآمنة َالفعالة. وتعتبر السجلات الطبية الجيدة مهمة سواء أكانت سجلات طبية إلكترونية أو ورقية،

يتم استخدام مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي ومخططات الطبيب بشكل متبادل إلى حد ما. وذلك لكي يشرح الطبيب التقارير الشاملة بشكل مستمر وضمن خبرة أخصائي رعاية طبية لتاريخ المريض ورعاية المريض.

تتوفر خدمات معينة، مثل عرض السجلات الطبية وتسمية صيدلية وتعديل معلومات الاتصال والرسائل، فقط للممارسات في إنجلترا وبعض مناطق أيرلندا الشمالية. كما تحدد عيادتك الخدمات المتاحة لمرضاهم.

يوجد هناك قواعد أساسية لترميز السجلات الطبية،والتي يجب إتباعها: تأكد من من التطويرات إذا كانت أساسية أولاً. ثم بعد ذلك استشر الجزء الأول (1 Volume) قبل اختيار الرمز المناسب. لا تنسى من قراءة (Conventions)، أي ملاحظات موجودة أو أي عبارات موجودة او غير موجودة. اقرأ جيداً ما يذكر تحت الرمز أو المجموعة أو الفصل أو الوحدة من التعبيرات غير الموجودة أو الإستثناءات (Inclusions)، والتعبيرات غير الموجودة (Exclusions) قبل وضع الرمز.

أصدر التصنيف الدولي للأمراض المراجعة العاشرة في سنة 1990. وتختلف المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض

تدعم البيانات التي تم الحصول عليها من السجلات الطبية الجهود البحثية بعدة طرق، على سبيل المثال، لإكمال البحث السريري، وإنشاء منتجات جديدة وعلاجات دوائية،

تكون أهمية السجل الطبي في ما يقدمه من معلومات صحيحة وواضحة عن حالة المريض الصحية، كما أن الطبيب المعالج غالباً ما يركز على تقديم الخدمة الطبية

تصنيف الأمراض هو عملية تجميع الأمراض التي تشترك مع بعضها البعض بسمات وعناصر معينة