أجهزة تقويم بتر السيم أو البتر الظنبوبي
بتر السيم أو البتر الظنبوبي، هو فصل مفصل الكاحل، كما تتم إزالة مقدمة القدم تمامًا ولكن يتم الحفاظ على وسادة الكعب الدهنية وتثبيتها في قصبة الساق البعيدة، هذا يسمح بتحمل النهاية البعيدة ودرجة معينة من التمشي بدون بدلة، كما اكتسبت شعبية خلال أواخر القرن التاسع عشر في المقام الأول لأن احتمالية البقاء على قيد الحياة باستخدام هذه التقنية كانت أكبر بكثير من الخيارات الجراحية الأخرى، نظرًا لانخفاض درجة الإنتان والصدمة التي حدثت عندما لم يتم قطع العظام.
توجد مشكلتان محتملتان في عمليات البتر على مستوى Syme، هجرة وسادة الكعب البعيدة (التي يمكن تجنبها جراحيًا) والنتيجة التجميلية السيئة (والتي يمكن أحيانًا معالجتها جزئيًا عن طريق إزالة الكعب)، للحصول على نتيجة إيجابية، يجب أن يكون إمداد الأوعية الدموية كافياً لضمان الشفاء، كما يعود ظهور شعبية بتر السيم اليوم إلى زيادة الوعي بكفاءة الطاقة في المشي مقارنةً بمستويات الشد العضلي وكذلك تحسين تقنيات تقييم الأوعية الدموية والإجراءات الطبية التي تزيد من احتمالية التئام الجروح الأولية البعيدة.
بالإضافة إلى ذلك، تم دائمًا مراعاة الإمكانات الهائلة لتحمل الوزن لجراحة Syme جيدة الأداء (مع أو بدون طرف اصطناعي)، تشمل المناطق الحساسة للضغط في الطرف المتبقي من Syme قمة الظنبوب والذوق الظنبوبي الجانبي ورأس الشظية والبروز العظمي حول التمدد البعيد، كما تشمل المناطق التي تتحمل الضغط الوتر الأوسط والذوق الظنبوبي الإنسي والظنبوب الأمامي.
رعاية ما بعد الجراحة استخدام قوالب المشي
لتجنب الانتقال الإنسي لسادة الكعب في فترة ما بعد الجراحة، يجب تشجيع التدريب على المشي والعلاجات الأخرى التي تتضمن حمل الوزن فقط بعد توصيل الطرف الاصطناعي، كما تم تصميم الطرف الاصطناعي ليحمل المخلفات البصلية في الكاحل والبُصُل البُصلي في علاقة مناسبة. من غير المرجح أن ينزاح الطرف المتبقي الناضج تمامًا، كما قد يتضمن التركيب التعويضي المبكر طرفًا اصطناعيًا نهائيًا أو قالبًا مؤقتًا للمشي بقاع باتين، كما قد يُفضل استخدام الجبيرة المؤقتة للمشي بشكل خاص إذا كان المريض يعاني من الوذمة أو السمنة أو يعاني من حالات طبية أخرى يُتوقع فيها حدوث فقد كبير في الحجم.
يجب وضع قالب المشي الأولي بمجرد إزالة الغرز وعادة ما يكون ذلك في غضون أسبوعين من الجراحة، يتطلب التطبيق الناجح لجبيرة المشي Syme قاعدة معرفية أكثر شمولاً في مجال الأطراف الصناعية مما يمكن تقديره بسهولة، كما يجب أن يتم تطبيق قالب المشي بواسطة طبيب ذو خلفية صناعية صلبة.
إدارة الأطراف الاصطناعية
يجب أن يكون الطرف الاصطناعي لبتر Syme قويًا بدرجة كافية في منطقة الكاحل لتحمل قوى التوتر والضغط التي تنتج عن ذراع الرافعة الظنبوبية الطويلة طوال دورة المشي وفي نفس الوقت توفر درجة مقبولة من التجميل على التمدد المنتفخ عند الكاحل، كما تسعى جميع تصميمات الأطراف الاصطناعية إلى ضم الجزء الظنبوبي فوق التمدد البعيد بحزم ولا تزال تسمح بالارتداء والخلع. على الرغم من أن الأطراف الاصطناعية المصممة لبتر Syme قد تكون مناسبة لبتر Pirogoff و Boyd، فإن استخدام مثل هذه الأطراف الاصطناعية يتطلب رفع الحذاء المقابل لتحقيق تناسق طول الأطراف الثنائية.
قبل الحرب العالمية الثانية، كان معظم المرضى الذين يعانون من بتر سايم يتناسبون مع تجاويف أمامية خشبية أو مآخذ جلدية مدعومة ببنية فوقية من الأشرطة الجانبية الثقيلة الإنسي والفولاذية، تشتمل الأطراف الاصطناعية التي يتم تصنيعها بشكل متكرر اليوم على التصميمات الكندية والفتحة الوسطى والتعليق الكمي وتصميمات الجدار المرن (المثانة).
تم تقديم تصميم البدلة الكندية Syme خلال الخمسينيات من القرن الماضي كأول تحسين رئيسي على الجلد التقليدي المقوى بالفولاذ، عند عرض الكاحل في المستوى التاجي، لا توجد تراكمات أو نوافذ أو أدوات واضحة لزيادة قطر الكاحل، كما يحتوي الطرف الاصطناعي الكندي Syme على لوحة خلفية قابلة للإزالة لتسهيل الارتداء والخلع، تمتد نافذة الارتداء هذه من قمة التمدد البعيد وتتحرك قريبًا بقدر ما هو ضروري لتوفير خلوص للنهاية المنتفخة.
قد يكون الكسر أعلى مما هو عليه في الأطراف الاصطناعية الأخرى من Syme لأن منطقة الكاحل، التي تخضع لأكبر قدر من الضغط والتوتر أثناء التمشي تضعف بسبب انقسام النافذة حول الكاحل في المنطقة الخلفية، ساعدت مواد وتقنيات ألياف الكربون وتصفيح الأكريليك الحديثة في مواجهة هذا التحدي، فالأطراف الصناعية الكندية هي نهج تجميلي نسبيًا ولكن الخيارات الحديثة حدت من استخدامها.
1- الطرف الاصطناعي لمركز Syme
تبع الطرف الاصطناعي للافتتاح الإنسي والمعروف أيضًا باسم الطرف الاصطناعي لمركز Syme التابع لإدارة المحاربين القدامى، إدخال الطرف الاصطناعي الكندي Syme، تم تطويره في المركز الطبي لإدارة المحاربين القدامى في مدينة نيويورك في عام 1959،62 وهو يحتوي على باب قابل للإزالة يمتد تقريبًا من توسع القصبة إلى مستوى يبلغ حوالي ثلثي ارتفاع الجزء الظنبوبي على الجانب الإنسي.
كما هو الحال في التصميم الكندي، فإن الطرف الاصطناعي للفتح الأوسط يكون تجميليًا نسبيًا عند الكاحل ويقارن بشكل إيجابي مع التصميم الكندي، ويوفر الوضع الإنسي للوحة الارتداء المزيد من الفرص لتقوية البدلة الأمامية الخلفية مع تساوي جميع العوامل الأخرى، فإن هذا التصميم أقوى من التصميم الكندي وهو النهج المفضل للعديد من المرضى الذين يعانون من بتر السيم.
2- تعليق الأطراف الاصطناعية
يُشار أحيانًا إلى الطرف الاصطناعي المعلق من Syme باسم أنبوب المدخنة الاصطناعي Syme بسبب المظهر الأسطواني للبطانة القابلة للإزالة، إنه مبني بإدخال داخلي مرن أو جلبة تحتوي على مادة حشو في المناطق القريبة فقط من التمدد البعيد، قبل الانزلاق في الغلاف الخارجي أو المقبس، يقوم مرتديها أولاً بسحب البطانة المرنة، الغلاف الخارجي ثم تلسكوبات داخل غلاف اصطناعي خارجي.
في نسخة أخرى، لا يغطي الغلاف الداخلي المصنوع من الجلد والرغوة الطرف المتبقي بالكامل ولكنه يلتف حول الساق ويملأ المساحات الفارغة فوق التمدد. الأطراف الاصطناعية المعلقة ذات الأكمام ضخمة وليست تجميلية للغاية، لكن قوتها أفضل بشكل ملحوظ لأنه لا توجد نافذة لإحداث ضعف هيكلي. غالبًا ما يتم اختياره لمن يرتديها بدينًا أو شديد التحمل أو للمريض الذي يعاني من كسر صناعي متكرر بتصميمات أخرى، إنه أكثر قابلية للتعديل والتسامح من تصميمات Syme الأخرى وغالبًا ما يتم اختياره عند توقع مشاكل التركيب الرئيسية.
3- القدم الاصطناعية
أحد التحديات في اختيار المكونات الاصطناعية للمرضى الذين يعانون من بتر Syme هو تركيب قدم اصطناعية ومزلاج كاحل ضمن المساحة المحدودة للغاية تحت الطرف المتبقي مع الحفاظ على أطوال متساوية للساق وحوض مستوي، الاستثناء النادر لذلك هو حدوث انفكاك ثنائي في الكاحل يناسب نظام Syme الثنائي العديد من الخيارات لتصميمات القدم، عندما يكون هناك بتر أحادي الجانب، يجب توخي الحذر الشديد للحد الأدنى من المساحة المتاحة بين الطرف البعيد والحذاء بحيث لا يكون من الضروري رفع الكعب على الجانب المقابل.
عند تحديد ما إذا كانت قدم Syme معينة يمكنها استيعاب مريض، يتم قياس المساحة المتاحة بين النهاية البعيدة للطرف المتبقي والأرض بمستوى الحوض ويتم اشتقاق قيمة الخلوص التشريحي، يتم توصيل معظم أقدام Syme بالمقبس عن طريق مسمار قدم مشدود إلى أعلى من أسفل الكعب الاصطناعي في صامولة Syme وهو قرص ملولب يتم تصفيحه في التجويف.
كما يبلغ طول الصمولة، التي تم تشكيلها لتتناسب تقريبًا مع محيط الطرف المتبقي البعيد، ويجب مراعاة هذا الارتفاع عند إنشاء الطرف الاصطناعي. بالإضافة إلى ذلك، تحتوي قدم Syme النموذجية على بطانة بسمك طرفي بعيد لتحديد قابلية تطبيق قدم معينة للمريض، تتم إضافة المسافة بين الجزء السفلي من كعب القدم وأعلى القدم إلى ارتفاع صمولة Syme والبطانة وسمك الوسادة الطرفية.
