أهمية اختيار مستويات البتر
في البيئة الحالية الموجهة نحو النتائج، من الواضح أن الاحتفاظ بطول الأطراف يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالنتائج الوظيفية المثلى. عند التخطيط لجراحة البتر، يكون الهدف هو الاحتفاظ بالعديد من المفاصل الوظيفية وطول الأطراف المتبقية بقدر ما يتوافق مع الأنسجة المتاحة وتركيب الأطراف الاصطناعية المخطط لها.
إن أصعب القرارات هي تلك التي تتطلب الاختيار بين طول الطرف المتبقي الأطول مع غلاف الأنسجة الرخوة الضعيف ومستوى البتر الأقرب مع الطرف المتبقي الأمثل. في دراسة عن بتر الأطراف السفلية، تشير النتائج إلى أن النتائج الوظيفية الضعيفة لفك مفصل الركبة التي تم تقييمها كانت نتيجة لأطراف متبقية دون المستوى الأمثل مقارنة بضعف قدرة المرضى على استخدام الأطراف الاصطناعية.
أظهر التقييم الدقيق للبيانات المأخوذة من دراسة بتر الأطراف أن معظم عمليات فك مفاصل الركبة تم إجراؤها داخل منطقة الإصابة وكان غلافها رقيقًا ضعيفًا، كما كان من المحتمل أن يكون المرضى في تلك الدراسة الذين عولجوا بتفكك الركبة أفضل حالًا من خلال إجراء بتر عبر الفخذ على النحو الأمثل.
نقل الحمل وتحمل الوزن في بتر الأطراف السفلية
في بتر الطرف السفلي، يمكن اعتبار حمل الوزن بمثابة نقل للحمل بين الطرف المتبقي ومقبس الطرف الاصطناعي، كما يتم تطبيق ناقل قوة رد الفعل الأرضي مباشرة على الطرف المتبقي في عمليات الفصل عند مستويات الركبة أو الكاحل ومحمل السطح الكلي الشامل في مستويات البتر عبر العظام (عبر الفخذ أو عبر القصبة)، يتم استخدام مصطلحات نقل الحمل المباشر أو المحمل النهائي عند الإشارة إلى عمليات الفصل ويتم استخدام النقل غير المباشر للحمل أو تحمل السطح الكلي عند الإشارة إلى مستويات البتر عبر العظم.
يعمل نقل الحمل النهائي في عملية الفصل بشكل مشابه لنقل الوزن الطبيعي في طرف سليم، كما يتم توسيع العظام الطويلة على مستوى الكردوس لإنشاء مساحة سطح أكبر لتوزيع الحمل الحامل للوزن وتتكون من عظم إسفنجي ذو معامل مرونة منخفض لتبديد تأثير التحميل، تحل الوسادة الطرفية المبطنة محل وظيفة الترطيب والتوسيد الخاصة بالمتانة، الأنسجة الأخمصية للقدم.
نظرًا لأن التحميل العظمي الفعلي مشابه لما يحدث في الظروف العادية، فإن ملاءمة التجويف الاصطناعي أقل أهمية من الملاءمة الحميمة المطلوبة في العضلة العظمية. في المرضى الذين يعانون من تقلبات كبيرة في حجم الطرف المتبقي (مثل أولئك الذين يعانون من الفشل الكلوي)، يمكن للمقبس القابل للتعديل أن يعوض عن تغيرات الحجم.
في التطبيقات التعويضية، يُعرف مفهوم الهندسة الحيوية لنقل الأحمال غير المباشرة بشكل أفضل باسم تحمل السطح الكلي، كما تُستخدم طريقة بناء التجويف التعويضي هذه في مستويات البتر عبر العظم حيث تكون مساحة سطح العظم الطرفي صغيرة ويتكون العظم من عظم قشري عالي الصلابة، كما يتمثل المفهوم النظري في تفريغ السطح الصغير للعظم القشري الصلب لعظم القصبة الطرفية في بتر عبر القصبة وعظم الفخذ في بتر عبر الفخذ.
ومن خلال ثني الركبة من 7 درجات إلى 10 درجات في طرف اصطناعي بطرف عظمي وتقريب عظم الفخذ في طرف اصطناعي عبر الفخذ، يمكن توجيه الضغط بعيدًا عن الطرف البعيد للعظم وتوزيعه على كامل مساحة سطح الطرف المتبقي.
لتحقيق هذا الهدف، فإن ملاءمة التجويف الاصطناعي أمر بالغ الأهمية، إذا فقد المريض ما يصل إلى 5 أرطال (2.67 كجم)، فإن الطرف المتبقي سوف يتحرك بعيدًا جدًا في التجويف الاصطناعي (المعروف باسم القاع للخارج) وسيتطور الألم أو التقرح فوق العظم القشري الطرفي البارز، إذا زاد وزن المريض، فقد لا يتناسب الطرف المتبقي مع التجويف الاصطناعي أو قد يكون الملاءمة ضيقة جدًا وتسبب عدم الراحة.
مغلف الأنسجة الرخوة
يعمل الجذع العظمي للطرف المتبقي كمنصة لنقل الحمل في بتر الطرف السفلي وكذراع رافعة لقيادة الطرف العلوي الاصطناعي، تُستخدم مغلفات الأنسجة الرخوة كوسادة لتخفيف تأثير تحمل الوزن ومنع انهيار الأنسجة على النتوءات العظمية أثناء استخدام الطرف الاصطناعي. غلاف الأنسجة الرخوة الأمثل مستقر وقوي ويتألف من عضلات متحركة وجلد كامل السماكة.
تتمثل الخطوة الأولى في إنشاء عضو نهائي لتحمل الوزن في إزالة جميع الأنسجة غير القابلة للحياة، كما يجب إكمال هذه العملية دون التفكير في إعادة الإعمار لأن الاحتفاظ بالأنسجة الهامشية يؤدي إلى نتائج أقل ملاءمة ومع ذلك، يجب الاحتفاظ بجميع الأنسجة القابلة للحياة لإنقاذ أكبر قدر ممكن من الأنسجة الطبيعية لإعادة البناء، عندما يتم إجراء البتر لصدمة أو عدوى، فغالبًا ما تتم إعادة البناء كإجراء جراحي في المرحلة الثانية للسماح لمنطقة الإصابة بالتعافي في حالات الصدمات ولضمان خلو الحواف من العدوى في الحالات التي تنطوي على عدوى أو غرغرينا.
عند إجراء جراحة البتر في حالة الصدمة أو العدوى، فإن الخيار الأكثر أمانًا هو إدارة الجرح المفتوحة باستخدام جهاز إغلاق الجرح بمساعدة الفراغ أو ضمادات الشاش الرطبة، إذا كان هناك أنسجة متبقية زائدة عن الحاجة، فإن الإغلاق المؤقت للجرح بدون توتر هو خيار معقول لإدارة الجرح، كما تسمح العودة المخططة إلى الجراحة بإزالة الإغلاق المؤقت للجرح والتقسيم الثانوي والإنشاء الرسمي لمغلف متين من الأنسجة الرخوة. على الرغم من أنه شائع تاريخيًا، إلا أنه يجب تجنب شد الجلد لأنه يضيف إهانة إضافية لمنطقة الإصابة، كما يتم تأخير إغلاق الجرح النهائي في حالة الصدمة حتى تتعافى منطقة الإصابة من إهانات السحق والجر للإصابة.
واجهة المقبس في بتر الطرف العلوي
إن تركيب التجويف التعويضي في الطرف العلوي أمر بالغ الأهمية. على الرغم من أن المريض لن يتحمل وزنًا على الطرف العلوي الاصطناعي، إلا أن اللياقة الحميمية ضرورية لدفع التجويف عبر الفضاء وإقامة قوة لأداء المهام، كما يجب الحفاظ على أكبر قدر ممكن من طول الأطراف على أساس العضلات المتاحة التي سيتم استخدامها لإنشاء غلاف الأنسجة الرخوة، يجب أن تعلق مجموعات العضلات بالعظم المتبقي عند توتر الراحة الطبيعي نسبيًا.
يتيح ذلك للعضلات المحتجزة إنشاء إشارة تخطيط كهربية العضل يمكن استخدامها لقيادة محرك اصطناعي كهربائي عضلي وتحسين التحكم في الأطراف المتبقية لتشغيل الأجهزة التي تعمل بالطاقة لأن العديد من مجموعات العضلات ذات الصلة تعبر الكوع أو الكتف.
إدارة الأنسجة بعد البتر
قدمت التجربة بدلاً من الأدلة، مبادئ البتر المقبولة عمومًا لإنشاء الأطراف المتبقية، لم تتم دراسة استخدام العاصبات بشكل فعال في جراحة البتر. الممارسة المقبولة هي تجنب استخدام العاصبات في الأطراف التي خضعت سابقًا لجراحة الأوعية الدموية أو رأب الأوعية. عند استخدام عاصبة، يجب تفريغها قبل إغلاق الجرح للسيطرة على النزيف، كما يجب ربط الشرايين برباطات خياطة (روابط لاصقة) لتجنب النزيف المتأخر من رباط بسيط ينبثق بواسطة نبضات الشريان، يمكن السيطرة على النزيف الوريدي برباط بسيط أو مشابك الأوعية الدموية المعدنية أو الكي الكهربائي.
عند تكوين الطرف المتبقي عبر العظم، يجب أن يقتصر تجريد الأنسجة الرخوة من العظام على الكمية المطلوبة لإنشاء غلاف الأنسجة الرخوة، كما يجب تجنب تجريد السمحاق المفرط لمنع تكون العظم السمحاقي البارز المتأخر (النتوء العظمي)، يمكن تجنب نخر العظام الناتج عن الاحتراق الحراري باستخدام المناشير الكهربائية عمومًا عن طريق تبريد العظم بمحلول ملحي بارد أثناء القطع العظمي.
