خضع تقويم التناوب، الذي يشار إليه أيضًا في الأدبيات باسم إجراء (Borggreve) أو رأب دوران أو إجراء دوران الظنبوب أو الفخذ، لعدة تعديلات منذ وصفه الأصلي.
استخدام الأطراف الاصطناعية والتقنيات الجراحية في نقص البؤرة الفخذية القريبة
يظل مبدأ رأب الدوران كما هو يتم استخدام مفصل صحي وظيفي (عادةً مفصل الكاحل) كبديل لفقدان مفصل أقرب (الركبة عادةً)، لكي يعمل الكاحل كبديل بيولوجي للركبة، يجب رفعه إلى مستوى الركبة المقابلة وتحويله إلى 180 درجة ليعمل في مستوى ومدى الركبة الطبيعية.
بعد ذلك يكون الجزء البعيد من القدم إلى مفصل الكاحل مكونًا تحت الركبة للطرف ومزود بطرف اصطناعي شبيه بالقدم. ومن الناحية المثاليةفإن وظيفة الطفل تشبه بعد ذلك وظيفة المريض الذي خضع لبتر عبر الجمجمة.
وقد تم وصف هذا الإجراء لأول مرة في عام 1930 لمريض مصاب بالسل في الركبة، وتم تعديل إجراءات إنقاذ الأطراف في المرضى الذين يعانون من الساركوما العظمية لعظم الفخذ البعيد، كما تم تعديل الإجراء أيضًا لاستخدامه في إنقاذ الأطراف المصابة بورم في القصبة القريبة وأيضًا في الآفات التي تشمل عظم الفخذ القريب، حيث يمكن استخدام الركبة المستديرة كبديل لمفصل الورك.
ومنذ ذلك الحين تم تطبيق رأب الدوران في مجموعة متنوعة من الحالات حيث يمكن إنقاذ الجزء البعيد من الطرف مع المفصل القاصي الوظيفي ولكن لا يمكن إنقاذ المفصل القريب، كما يبدو أن أكبر عائق أمام القبول الأوسع لهذه التقنية هو عدم الإلمام بالإجراء.
بالإضافة إلى المريض المتعاون، تتطلب النتيجة الوظيفية المثلى في هذه الإجراءات نتيجة جراحية ناجحة ونظام إعادة تأهيل دؤوب وتركيب أطراف اصطناعية خبيرة، كما تتطلب الأطراف الاصطناعية القابلة للدوران وإن كانت غير مكلفة نسبيًا من حيث مكوناتها، خبرة كبيرة من جانب فني الأطراف الاصطناعية لتحقيق النتيجة الوظيفية المثلى.
الاعتبارات الجراحية
يتمثل السبب الرئيسي لعملية رأب الدوران، مقارنةً بالبتر عبر الفخذ في تزويد المريض ببديل بيولوجي للركبة من شأنه تحسين كفاءة المشي واستهلاك الطاقة أثناء التنقل والقدرة على المشي على الأسطح غير المستوية، ومن الناحية المثالية فإن الوظيفة الناتجة تشبه إلى حد بعيد وظيفة البتر عبر الجمجمة.
ويمكن تصنيف المؤشرات الخاصة بعملية تقويم التناوب أو تعديلاتها المختلفة إلى فئتين رئيسيتين: عوز الأطراف السفلية الخلقي والنقص المكتسب مع الرأب الدوراني كشكل من أشكال إنقاذ الأطراف، وغالبًا ما تكون الحالة الأساسية ورمًا خبيثًا عند الأطفال أو الشباب البالغين ولكنها تستخدم أيضًا لمسببات أخرى، مثل الصدمات والعدوى وفشل إجراءات الإنقاذ أو إعادة البناء السابقة، كما تختلف التقنية الجراحية لكل فئة.
يجب أن يكون للمفصل المراد نقله أو تدويره نطاق حركة وظيفي ويجب أن يكون مصدره العصبي سليمًا، ويجب أن يكون إمداد الأوعية الدموية للجزء البعيد من الطرف قابلاً للحفظ أو إعادة البناء، كما يجب أن يكون الإمداد الحركي للمفصل المعاد بناؤه موجودًا ويعمل.
ومن موانع الاستعمال المطلقة هي الفشل في تلبية المتطلبات الأساسية، مثلاً القدم الرديئة أو غير الحساسة مع النطاق المقيد للحركة هو بديل ضعيف للطرق الترميمية الأخرى أو الأطراف الصناعية الحديثة عبر الفخذ، كما يُمنع هذا الإجراء في المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة حيث لا تسمح حواف استئصال الأورام الكافية بالحفاظ على الأعصاب بشكل كبير.
تقويم التناوب للأطفال الذين يعانون من نقص البؤرة الفخذية القريبة
نقص البؤرة الفخذية القريبة هو خلل خلقي في عظم الفخذ يتفاوت في شدته من عجز في المقام الأول في أسفل المدور، تميل منطقة عظم الفخذ إلى الغياب الكامل الافتراضي لعظم الفخذ، إن وجود أو غياب (أو درجات مختلفة من خلل التنسج) في الورك ليس من موانع الإجراء.
وفي المرضى الذين يعانون من الورك القابل لإعادة البناء (نوع Aitken A و B) يتم إجراء إعادة بناء الورك عادةً كإجراء ثانٍ بعد عام أو عامين، بالإضافة إلى ذلك في تطبيع مفصل الورك يسمح الإجراء بضبط رأب الدوران فيما يتعلق بطول الفخذ الجديد ودورانه.
وفي معظم المرضى يتم إجراء الدوران بالكامل من خلال دمج الركبة مما يستلزم فصل جميع الأوعية الدموية والأوتار التي تعبر مفصل الركبة والتعبئة الدقيقة للحزم الوعائية العصبية لضمان وجود طرف وظيفي قابل للحياة.
الإدارة الجراحية
يوضع الطفل على منضدة شفافة إشعاعية في وضع ضعيف مع ثني الطرف المصاب، ويتم تمييز النبضات الشريانية الظنبوبية الخلفية والأمامية على الجلد لسهولة الموقع والمراقبة لاحقًا، كما يتم إجراء شق كسول على شكل حرف S فوق الركبة يبدأ قريبًا وجانبيًا حيث يعبر الركبة من الأمام عند مستوى المفصل وينحني في الوسط وبعيدًا، وتنقسم العضلة ذات الرأسين الفخذية والعضلات والأوتار العضلية على مستوى مفصل الركبة,
كما يتم فصل رأسي عضلات الساق في أقرب مكان ممكن من أصلهما على عضلات الفخذ، يجب الحرص على عدم تعطيل إمداد العصب لعضلة الساق؛ لأن هذه العضلة مع النعل ستصبح الباسطة الأساسية للركبة المعاد بناءها.
يُعَدّ الحفاظ على نضح الأوعية الدموية الجيد الذي تتم مراقبته بواسطة دوبلر أمرًا بالغ الأهمية في هذه المرحلة، كما يجب معالجة أي حل وسط على الفور من خلال مزيد من تخفيف الضغط على السفينة وتعبئتها.
وفي حالات نادرة جدًا يمكن التحكم في الدوران عن طريق تثبيت المصبوب دون وجود دبوس عرضي داخلي، مما يسمح بالدوران الأقل من الكمال مع تجنب الحاجة إلى الغرسات، كما يمكن تحقيق الدوران النهائي المطلوب في غضون أسبوع أو أسبوعين أثناء تغيير الجبيرة تحت التخدير.
وقبل إغلاق الجلد يتم ربط الجزء البعيد من عضلات الفخذ بعضلة الساق لزيادة قوة التمدد للركبة، أحيانًا ما يسهل إغلاق الجلد بتقليم الجلد الزائد.
عملية التناوب كإجراء لإنقاذ الأطراف
تم استخدام رأب الدوران في جراحة إنقاذ الأطراف للأورام الخبيثة في الطرف السفلي، كما يسمح الإجراء بهوامش واسعة في استئصال الورم مماثلة لتلك التي يتم إجراؤها عن طريق البتر عبر الفخذ إذا كان من الممكن الحفاظ على العصب الوركي دون المساس بالحواف الخالية من الورم (إذا كان من الممكن تحقيق الهوامش الخالية من الورم) أو استئصال الوعاء الدموي مع الورم واستعادة الدورة الدموية عن طريق تشريح الشريان والوريد الفخذي القريبين إلى الشريان والوريد المأبضي.
ولقد أتاحت التطورات في جراحة إنقاذ الأطراف للمريض الذي يعاني من ورم في الأطراف السفلية المزيد من الخيارات العلاجية، وفي الماضي كان الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم بأورام خبيثة في الأطراف السفلية يعانون عادة من بتر الطرف المصاب.
وكانت النتائج النموذجية البتر عبر الفخذ أو فك مفصل الورك، نظرًا لكونه تشوهًا خلقيًا نادرًا، ويتميز نقص البؤرة الفخذية القريبة بعظم غير كامل أو غائب، كما يمكن أن تكون أحادية الجانب أو ثنائية.
وغالبًا ما يرتبط شلل الدم الشظوي بالحالة ويحدث في 70 ٪ إلى 80 ٪ من سكان نقص البؤرة الفخذية القريبة، والجراحة والتدخل التعويضي ضروريان للتمشي على قدمين لطفل يعاني من نقص البؤرة الفخذية القريبة أحادي الجانب.
كما يُعَدّ تقويم التناوب خيارًا للأطفال المصابين بأورام الثلث القاصي أو شبه القاصي لعظم الفخذ والقصبة القريبة والخلقي ونقص البؤرة الفخذية القريبة، وسريريًا فإن استدارة قدم المريض 180 درجة والكاحل يعمل كركبة، وأفادت الدراسات أنه أكثر كفاءة في استخدام الطاقة بعد جراحة التناوب مقارنةً بالركبة الميكانيكية.
وفي النهاية بالنسبة للأطفال الذين خضعوا لعملية رأب الدوران بسبب استئصال الورم أو نقص البؤرة الفخذية القريبة، فإن الأطراف الاصطناعية متشابهة ولكن قد يختلف التصميم والملاءمة، ونظرًا لأن عدد المرضى الذين خضعوا لعملية الرأب الدوراني صغير نسبيًا، فإن عددًا محدودًا فقط من أخصائيي الأطراف الاصطناعية لديهم خبرة في تركيب الأطراف الاصطناعية التقويمية.
