ما هو مجال استخدام مصطلحات السجل الطبي؟
يتم استخدام مصطلحات السجل الطبي (medical record) والسجل الصحي وسجلات الطبيب بشكلٍ مُتبادل؛ وذلك لكي يشرح الطبيب التقارير الشاملة بشكل مستمر وضمن خبرة أخصائي رعاية طبية لتاريخ المريض ورعاية المريض. حيث يحتوي السجل الطبي مجموعة مختلفة من الملاحظات التي أدخلها الممارسون الطبيون بمرور الوقت؛ وذلك لتوثيق الملاحظات، إدارة الأدوية والعلاج، الأدوية وأوامر إدارة العلاج، نتائج الاختبارات، الأشعة السينية والسجلات.
غالبًا ما تكون مهمّة المتخصصين في الرعاية الطبية هي الاحتفاظ الكامل والصحيح بالسجلات الطبية، ويتم فرضها أيضًا كشرط أساسي لإجراءات الاعتماد، أي الاعتماد، سواء للترخيص أو الشهادة. يتم استخدام الكلمات في المستندات المكتوبة (الملاحظات الورقية)، والسجلات المادية (أفلام الصور) والسجلات الرقمية الموجودة لكل مريض، وكذلك لكل فئة من المعلومات الموجودة داخلها.
جمع السجلات الطبية:
عادةً ما يتم جمع السجلات الطبية وتخزينها بواسطة موفري الرعاية الصحية، ولكن التطورات في حفظ البيانات إلكترونيًا أدت إلى تطوير السجلات الصحية الشخصية (BHR) التي يحتفظ بها المرضى أنفسهم، غالبًا على مواقع الويب الخاصة بأطراف ثالثة. تؤيد إدارة الصحة الوطنية الأمريكية والجمعية الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية هذه الفكرة.
في عام 2009، لتعزيز تحويل السجلات الطبية الورقية إلى أنظمة إلكترونية، اعتمد الكونجرس ورعاية تشريعات تعرف باسم قانون تكنولوجيا المعلومات الصحية للصحة الاقتصادية والإكلينيكية. وعلى الرغم من أن هذا المبدأ قد تم تنفيذه بنجاح منذ ذلك الحين من قبل العديد من المستشفيات ومكاتب الأطباء، لم تكن برامج الصحة الإلكترونية للشركات متوافقة دائمًا مع بعضها البعض.
وهناك عدد لا يحصى من المرضى الذين يخضعون للعلاجات المتكررة لأن الأجزاء الحيوية من سجلاتهم الطبية غير مكتملة ، أو تفشل في الوصول إليها تمامًا؛ نظرًا لأن العديد من الأفراد يعتبرون المعلومات الموجودة في السجلات الطبية معلومات خاصة سرية محمية بإمكانية الخصوصية، فهي مسؤولة عن حماية العديد من المخاوف الأخلاقية والقانونية؛ مثل الوصول إلى أطراف ثالثة والتخزين والتخلص المناسبين.
عادةً ما تكون السجلات الطبية (Medical record) ملكًا لمقدم الرعاية الصحية، وفي معظم الولايات يعتبر السجل الفعلي ملكًا للمريض الذي قد يتلقى نسخًا منه عند الطلب.
