اقرأ في هذا المقال
الإدارة الجراحية لفك مفصل الكوع وبتر الكوع
يعتبر بتر الطرف العلوي حدثًا كارثيًا يتم إجراؤه في المقام الأول نتيجة لصدمة عالية الطاقة، مع ما يقرب من 90 ٪ من بتر الطرف العلوي ناتج عن صدمة، هدف الجراح في اختيار مستوى البتر النهائي بعد البتر الرضحي هو التأكد من أن الطرف المتبقي له أقصى طول وتغطية للأنسجة الرخوة بحيث يمكن قبول طرف اصطناعي عالي الأداء بدون ألم. البتر بحد ذاته ليس سوى الخطوة الأولى في إعادة تأهيل المريض من الإصابة.
اعتبارات الجراحة العامة
يجب الحفاظ على أكبر قدر ممكن من طول الأطراف لتعظيم خيارات المريض لتركيب الأطراف الاصطناعية في وقت لاحق. بالإضافة إلى ذلك، فإن وجود طرف متبقي طويل نسبيًا مفيد للسماح للمريض بالتفاعل مع البيئة عندما لا يتم ارتداء الطرف الاصطناعي. التحذير في الحفاظ على أقصى طول للطرف هو أن الأنسجة الرخوة يجب أن تكون قادرة على دعم الطرف المتبقي لتحقيق الاستخدام المريح للأطراف الاصطناعية.
منطقة الإصابة هي أهم عامل في اختيار الطول النهائي للطرف. وعادة ما يتم تحقيق التغطية الأكثر ديمومة من خلال اللوحات الجلدية الموضعية، سيؤثر الحجم والشكل والمتانة والمظهر النهائي للطرف المتبقي على رضا المريض ويجب أخذها في الاعتبار عند اتخاذ القرار الجراحي، كما يمكن استخدام تقنيات تكوين العظم المشتت وتقنيات الأوعية الدموية الدقيقة للسماح بإغلاق الأنسجة الرخوة بنجاح أثناء البتر الأولي القريب عبر العضد، يمكن الإشارة إلى نقل الأنسجة الحرة للحفاظ على مفصل الكتف (السماح بتحويل الربع الأمامي أو الكتف إلى بتر عبر الجلد) أو مفصل الكوع أو طول العظم الذي يزيد عن 7 سم تحت الكتف أو الكوع (لتحسين ملاءمة الطرف الاصطناعي وأدائه).
على الرغم من أن البتر عبر العضد القريب من إدخال العضلة الدالية يعمل بمثابة فك مفصل الكتف، إلا أن له مزايا على فك مفصل الكتف. الحفاظ على الفطر القريب يحافظ على محيط الكتف وبالتالي تحسين ملاءمة الطرف الاصطناعي والتجميل، هناك جدل أكبر حول ما إذا كان البتر الطويل أو فك الكوع هو الأفضل، كما يوفر فك المفصل تعليقًا اصطناعيًا معززًا وتحكمًا في الدوران لأنه يتم الحفاظ على التوهج الإنسي والجانبي لعظم العضد البعيد. ومع ذلك، فإن الحفاظ على الطول الكامل لعظم العضد قد يحول دون استخدام كوع اصطناعي عن طريق الحد من المساحة المتاحة للجهاز التعويضي كحد أدنى، مطلوب مكون كوع ضخم غير تشريحي.
يمكن أن تكون آليات الكوع ذات المفصلات الخارجية المتاحة غير مريحة من الناحية التجميلية، خاصة إذا كان المريض يعاني من طرف علوي مقابل غير متأثر، كما يمكن استخدام قطع العظم الزاوي لعظم العضد البعيد أو تقصير العضد القريب من الكوع لتحسين التحكم في الدوران وتجنب الحد من خيارات الكوع الاصطناعية. في المتوسط، يلزم وجود مساحة 7.6 سم فوق مركز دوران الكوع بحيث يكون مركز الكوع الاصطناعي عند مستوى الكوع السليم.
الإدارة السليمة لأعصاب وعضلات الطرف المتبقي
بغض النظر عن مستوى البتر النهائي، فإن الإدارة السليمة لأعصاب وعضلات الطرف المتبقي لها أهمية قصوى، كما يؤثر الحشو الكافي للطرف العظمي المتبقي والوقاية من الألم العصبي بعد العملية الجراحية بشكل كبير على راحة ارتداء الأطراف الاصطناعية. تحقيقا لهذه الغاية، ينبغي إجراء عملية رأب العضل أو العضل لتلطيف أي بروز عظمي حول الجزء المتبقي، كما يجب إجراء استئصال الأعصاب الشد للأعصاب الطرفية الرئيسية والأعصاب الجلدية للحفاظ على الورم العصبي المحكم لإغلاق الجلد ورأب العضل أو مواقع العضل.
ومع ذلك، يمكن أن تتسبب عمليات استئصال العصب الجر العدوانية المفرطة في إزالة التعصيب من العضلات القريبة المتبقية ويجب تجنبها. أولاً، ستضمور العضلة المنزوعة العصب ويمكن أن تترك الطرف المتبقي غير مبطن بشكل سيئ. ثانيًا، لا يمكن أن تنقبض العضلة المنزوعة العصب وبالتالي لا يمكن أن توفر إشارة للتحكم في الطرف الاصطناعي الكهربي العضلي. أخيرًا، قد يتم نقل فروع الأعصاب الطرفية لاحقًا جراحيًا بطريقة غير تشريحية إلى عضلات الأطراف المتبقية المحلية لإنشاء مواقع تحكم كهربية عضلية للتحكم البديهي في الأطراف الاصطناعية الآلية، هذه التقنية تسمى إعادة تعصيب العضلات المستهدفة.
تسمح التقنيات التعويضية الحديثة بالتركيب والوظيفة المريحة للمرضى الذين خضعوا للبتر في أي مستوى عضدي تقريبًا، ومع ذلك، على الرغم من تقنيات التعليق المحسنة والتقدم في الواجهات التعويضية الحيوية للأطراف الاصطناعية الكهربائية العضلية، فإن معدل رفض الأطراف الاصطناعية للأطراف العلوية يزيد عن 30٪.
لا يمكن للأطراف الاصطناعية أن تحل محل حساسية اليد الطبيعية أو ديكسها ومع تقدم مستوى البتر بشكل قريب تقل الوظيفة النسبية للطرف الاصطناعي، كما يمكن أن تكون النتيجة تقليل التآكل أو الاستخدام من قبل المريض، لتحسين واجهة التعويضية الحيوية ووظيفة الأطراف الاصطناعية الكهربية العضلية، ركزت جهود البحث على تحسين التعليق والمتانة ودرجات الحرية في الجهاز الطرفي والتحكم الكهربي العضلي في مواقع إدخال بديهية إضافية. بالإضافة إلى ذلك، تتم دراسة تقليل وزن الطرف الاصطناعي وإطالة عمر البطارية.
نزع مفاصل الكوع
تكون خيارات الكوع الاصطناعية محدودة بعد فك مفصل الكوع بسبب طول عظم العضد وقد تكون المشكلات التجميلية مصدر قلق، حيث يعتبر تقصير عظم العضد القريب من عظم العضد، كما وصفه الباحثون، خيارًا جذابًا يسمح بخيارات إضافية لمرفق الأطراف الاصطناعية وتحسين التجميل مع الحفاظ على مزايا التحكم في الدوران وتعليق الأطراف الاصطناعية.
يتم وضع المريض مستلقًا، مع الطرف على طاولة اليد ويتم وضع عاصبة عالية على العضد وتضخيمها إلى 250 مم زئبق بعد الاستنزاف، كما يتم تصميم اللوحات الجلدية الأمامية والخلفية المتساوية في نمط فم السمكة، مع المدى القريب للرفرف على مستوى اللقيمة العضدية والمدى البعيد 3 سم حتى طرف الزبد ومن الأفضل تصميم اللوحات التي تكون أطول من المتوقع للإغلاق لأنه يمكن قصها دائمًا، قد يكون استخدام اللوحات غير النمطية ضروريًا اعتمادًا على الأنسجة الرخوة المتاحة للإغلاق، كما يتم التعرف على العضلة الليفية وتقسيمها ويتم التعرف على الأعصاب الجلدية الجانبية والوسطى ويتم إجراء عمليات استئصال العصب.
يتم التعرف على العصب الزندي داخل النفق المرفقي وينقسم بشكل حاد بطريقة مماثلة، كما يتم تحرير وتر العضلة ذات الرأسين من إدخالها على نصف القطر ويتم تحرير العضد العضدي من إدخاله على عظم الزند وينعكس في القريب، يتم تحديد العصب العلاجي بين العضد العضدي ويتم تقسيمه بنفس طريقة العصب المتوسط والزندي، مع الحرص على تجنب استئصال العصب الشد المفرط، كما يتم تحديد العضلات الباسطة للساعد وتقسيمها على بعد 6 سم من خط المفصل، بطريقة عرضية وتنعكس كتلة العضلات بشكل قريب.
