الأطراف الاصطناعية لعمليات بتر فك مفصل المعصم
يعتبر بتر الطرف العلوي حدثًا كارثيًا ينتج في كثير من الأحيان عن صدمة عالية الطاقة لدى المرضى الشباب الأصحاء، فقدان الأطراف 92٪ من حالات الخروج من المستشفى التي تُعزى إلى فقد الأطراف العلوية نتجت عن إصابات رضحية، 41000 منها كانت قريبة من الإصبع، تم إجراء أكثر من 2200 بتر للأطراف الرئيسية نتيجة للإصابات التي حدثت في النزاعات العسكرية الأمريكية على مدى العقد الماضي، بما في ذلك عملية حرية العراق وعملية الحرية الدائمة و 18٪ كانت بتر الأطراف العلوية.
من بين عمليات بتر الأطراف العلوية الرئيسية التي تم إجراؤها على الأفراد العسكريين حتى الآن لهذه النزاعات، كان 50٪ منها عبر الشعاع و 10٪ كانت عمليات فك مفاصل المعصم، عمليات البتر التي تتم تحت مستوى الكوع هي أكثر عمليات البتر التي يتم إجراؤها في الطرف العلوي، البتر عبر الشريان هو المستوى الأكثر شيوعًا في كل من الإصابات الرضحية المدنية والمتعلقة بالحرب.
المبادئ الجراحية لبتر الأطراف العلوية والسفلية متشابهة تمامًا، لكن الاختلافات الرئيسية في الشكل والوظيفة تتطلب اهتمامًا خاصًا عند النظر في بتر الطرف العلوي، كما تتمثل الأهداف الأساسية لبتر الأطراف السفلية في توفير طرف متبق مبطّن جيدًا ومتين يسهل حمل الأثقال، يزيد من وظيفة الإسعاف ويقلل من استهلاك الطاقة المطلوبة للتجول، الهدف من بتر الأطراف العلوية هو تعظيم الوظيفة الدقيقة وتقديم نتيجة تجميلية جيدة، لضمان التخطيط المناسب قبل الجراحة والنتائج المثلى للمرضى، يجب أن يكون الجراح على دراية بقدرات الأطراف الاصطناعية ومعدلات قبول الأطراف الاصطناعية والنتائج الوظيفية المرتبطة ببتر الشعاع وفصل المعصم.
مبادئ العلاج العامة
يعتبر نهج الفريق المتكامل أمرًا حيويًا لتحقيق أقصى قدر من رعاية مبتوري الأطراف. بالإضافة إلى جراحي العظام، يجب أن يشارك المتخصصون في جراحة الإصابات والطب الطبيعي والتخدير وإدارة الألم وإعادة التأهيل والعلاج المهني والعلاج الطبيعي والرعاية الصحية العقلية والعمل الاجتماعي والتمريض والأطراف الصناعية في رعاية مبتور الطرف العلوي.
تعزز المشاركة المتمحورة حول المريض والأسرة في عملية صنع القرار قبول المريض للبتر والرضا عن نتائجه، كما يعتبر نهج الرعاية المتعددة التخصصات ضروريًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من تجلط أطراف متعددة والتي تحدث غالبًا بعد إصابات القتال عالية الطاقة. غالبًا ما يعاني المريض من العديد من الحالات المرضية المشتركة ويتطلب علاجًا معقدًا وشاملًا، كما يمكن توقع نتائج وظيفية جيدة ومعدلات قبول الأطراف الاصطناعية من خلال بروتوكول إعادة التأهيل المنسق جيدًا وتركيب الأطراف الاصطناعية في الوقت المناسب.
يعد الفهم الجيد للتشريح والالتزام بمبادئ جراحة العظام السليمة والنهج المنتظم لتقييم وعلاج مريض البتر أمرًا ضروريًا لتحقيق أفضل النتائج. بشكل عام، يجب تجنب بتر المقصلة ما لم يتم الإشارة إليها سريريًا وهو أمر غير شائع. في حالات البتر الرضحي، يجب تفكيك جميع الأنسجة الميتة بدقة، مع إيلاء عناية خاصة لتحديد وحماية جميع الهياكل الوعائية العصبية المهمة لتحقيق أقصى قدر من النتيجة الوظيفية النهائية.
تعتبر ضمادات الضغط السلبي فعالة في العلاج الجراحي المرحلي لأنها تحد من تكرار تغيير الضمادات بجانب السرير وتحسن السيطرة على الألم وتوفر للجراحين مرونة أكبر عند التفكير في خيارات إعادة بناء الأنسجة الرخوة للحالات الأكثر تعقيدًا، كما يعتمد توقيت تغطية البتر النهائي أو الإغلاق إلى حد كبير على خبرة الجراح ولكن سرير الجرح الخالي من الأنسجة الميتة والعدوى والإغلاق الخالي من التوتر أمر بالغ الأهمية للنجاح.
متطلبات وقدرات الطرف الاصطناعي
بشكل عام، يُفضل الحفاظ على أقصى طول للطرف في أمبولات الأطراف العلوية ولكن يجب موازنة هذا الهدف مع مراعاة قدرة التئام الجروح وتغطية الأطراف المتبقية وتفضيل المريض وإمكانية إعادة التأهيل وخبرة الأطراف الاصطناعية المحلية وتوافرها. مع زيادة طول الأطراف والحفاظ على المفاصل، يتم تحقيق وضع محسن للطرف المتبقي الطرفي أو الجهاز التعويضي في الفراغ، مما يتيح الحصول على أفضل النتائج الوظيفية والنتائج المحسنة. عند النظر في البتر تحت مستوى الكوع، غالبًا ما يحدد نطاق الإصابة مستوى البتر، كما يجب فهم ومراعاة متطلبات وقدرات الأطراف الاصطناعية لكل مستوى بتر، يوصى بالتشاور مع أخصائي الأطراف الصناعية في وقت مبكر من عملية اتخاذ القرار.
يجب مراعاة الكسور المصاحبة من أجل التثبيت الجراحي عند طول الأطراف الوظيفية أو المفصل ويمكن تحقيق الحفظ على الرغم من توقع معدلات مضاعفات أعلى. ومع ذلك، فإن الحفاظ على طول الطرف الثابت في وقت تثبيت الكسر يتحقق بشكل عام، كما يجب مراعاة خيارات تغطية الأنسجة الرخوة الإضافية بما في ذلك ترقيع الجلد والصفائح، عندما توفر اللوحات النسيجية المتبقية تغطية غير كافية للبتر البعيد أسفل الكوع وتقصير الطرف المتبقي سيقلل من خيارات تركيب الأطراف الاصطناعية والنتائج الوظيفية، ربما يكون هذا هو الأهم في محاولات الحفاظ على مفصل الكوع ولكن أيضًا عند تحسين طول الطرف المتبقي من أجل بتر عبر الشعاع، كما أثبت استخدام نقل الأنسجة الخالية من الأوعية الدموية الدقيقة اختيارًا غير لائق لمرضى تم اختيارهم بشكل غير مناسب لزيادة طول الأطراف وتوفير تغطية دائمة للأنسجة الرخوة نجاحًا في عمليات بتر الأطراف العلوية.
في الطرف العلوي، تشمل مؤشرات نقل الأنسجة الحرة الحفاظ على مفصل الكتف عن طريق اختيار مستوى البتر عبر الجلد والحفاظ على مفصل الكوع والحفاظ على العظام أكبر من 7 سم تحت الكتف أو الكوع، كما تشمل المؤشرات النسبية الحفاظ على مفصل الرسغ والحفاظ على الهيكل العظمي بين 5 و 7 سم تحت الكتف أو الكوع. على الرغم من أن بتر الأطراف العلوية التي تتطلب ترقيعًا جلديًا أو السديلة تستغرق وقتًا أطول للشفاء، إلا أن الفوائد الوظيفية للحفاظ على المفاصل أو طول الأطراف تفوق عادةً التأخيرات في إعادة التأهيل وتركيب الأطراف الاصطناعية، كما يعد الاهتمام الدقيق بالأعصاب والعضلات أمرًا بالغ الأهمية في بتر الأطراف العلوية لأن الأورام العصبية المصحوبة بأعراض شائعة.
تأثير بتر الطرف العلوي على الوظائف الحركية
قبل الإغلاق النهائي لبتر الطرف العلوي، يجب تحديد جميع الأعصاب الحسية والحركية المعنية، كما يجب أيضًا الحفاظ على جميع الفروع الحركية إلى اللوحات العضلية داخل المجال الجراحي لمنع تعصيب العضلات الذي يؤدي إلى فقدان كتلة العضلات لحشو الأطراف واحتمال فقدان المواقع من الإشارات الكهربية، يجب أن تخضع الأعصاب لعملية استئصال العصب بجر لطيف لتحديد مكان الأورام العصبية بعيدًا عن العضلة البتر البعيدة أو إغلاق الجلد. على الرغم من أن استئصال العصب الجر الأكثر عدوانية كان موصى به سابقًا للأعصاب الطرفية الكبيرة ذات الوظيفة الحركية، إلا أن الحفاظ على طول العصب الإضافي أثناء منع التعرض البعيد للأورام العصبية يمكن أن يضمن إمكانية إجراء جراحة ترميمية في المستقبل.
تحقيق الاستقرار في الوحدات العضلية الوترية للطرف المتبقي تحت التوتر الفيزيولوجي في وقت إغلاق البتر أغراض رئيسية. أولاً، يسهل التغطية القوية على نهاية العظام البعيدة، مما يوفر حشوة مريحة للتجويف التعويضي مع منع تكوين الجراب المؤلم من وحدات العضلات المتحركة. ثانيًا، يتم الحفاظ على خصائص الانقباض المثلى للعضلة، مما يؤدي إلى تحسين جودة إشارة العضلات وزيادة التحكم الكهربي العضلي للطرف الاصطناعي إلى أقصى حد، مع زيادة التحكم في الطرف المتبقي من الأطراف إلى الحد الأقصى من أجل طرف صناعي يعمل بالطاقة.
عملية ربط الوحدات العضلية الوترية مباشرة بالعظام، هي التقنية الجراحية التي توفر التركيب الأكثر ثباتًا على الطرف العظمي البعيد. عادةً ما يتم إجراء عملية الداء العضلي عن طريق خياطة العضلات أو الوتر حتى نهاية العظام، عادةً من خلال أنفاق حفر مع خياطة مضفرة غير قابلة للامتصاص أو أقل شيوعًا، كما تُعد عملية رأب العضل، التي تربط العضلات الناهضة بالعضلات المناهضة الموجودة فوق نهاية العظام لإحداث توتر فسيولوجي وإغلاق اللفافة العضلية، الذي يخيط العضلات واللفافة معًا، تركيبات أقل استقرارًا.
