التوثيق الطبي للسجلات الطبية

بالتوثيق الطبي: وهو عبارة عن جمع المعلومات والبيانات وتوثيقها وتثبيتها في سجل طبي ورقي والكتروني، مع تجديد ادخال وتحديث البيانات في كل مرة.

التوثيق السريري

يعد التوثيق السريري طريقة لتوفير التمثيل الدقيق للرعاية الصحية المقدمة وذلك من خلال تقديم التقارير مدققة وكاملة عن التشخيصات والأمراض المصاحبة والإجراءات ليتم ترميزه.

الأسباب الأساسية للتوثيق السريري الجيد

يعد فهم الأهمية الحاسمة للتوثيق الجيد أمرًا أساسيًا. حيث أن هناك ما هو أكثر بكثير من التوثيق من مجرد الحماية القانونية. والسجلات الطبية هي شكل حاسم من أشكال الاتصال. ولا يمكن المبالغة في أهمية التوثيق الكامل والدقيق والموجز وفي الوقت المناسب والمؤرخ.

إن جودة الوثائق الطبية لها العديد من الآثار بعيدة المدى، ومن التأثير المباشر على جودة رعاية المرضى إلى التأثير على تمويل المستشفى. ولسوء الحظ، من الممكن أن يصبح التوثيق الجيد ذا أولوية منخفضة للأطباء المبتدئين المشغولين.

أسباب أساسية يجب وضعها في الاعتبار عند السعي للحصول على وثائق ممتازة

1- إنه شكل من أشكال الاتصال

يعزز التوثيق الجيد استمرارية الرعاية من خلال التواصل الواضح بين جميع الأعضاء المشاركين في رعاية المرضى. والسجل الطبي هو وسيلة لإبلاغ خطط العلاج لمقدمي الخدمات الآخرين فيما يتعلق بمريضك. وهذا يضمن في النهاية أعلى جودة لرعاية المرضى. على العكس من ذلك، حيث يمكن أن يكون للسجلات السيئة آثار سلبية على اتخاذ القرارات السريرية وتقديم الرعاية.

2- إنها وثيقة قانونية

السجل الطبي هو مستند قانوني. لذا، يجب ان نفهم أن ما نكتبه يتم تخليده بشكل دائم. وفي حالة أي إجراءات قانونية، حيث يتم فحص الوثائق بشدة للمساعدة في دعم الحجة في كلتا الحالتين. ويعد توثيق المناقشات الحساسة بشأن حدود الرعاية والتشخيص وقرارات العلاج بوضوح وشفافية أمرًا بالغ الأهمية.

3- إنها وثيقة خدمة

التوثيق الطبي هو وثيقة خدمة لها آثار ضخمة على تمويل المستشفى. حيث يتم ترميز كل قضية يتم توثيقها ثم ترجمتها إلى تكلفة لنظام المستشفى. ولذلك فإن التوثيق الشامل لجميع القضايا الطبية والعلاجات أمر بالغ الأهمية لتمويل المستشفى. خاصة في ملخصات التفريغ.

عناصر التوثيق السريري الجيد

من المفيد أن نضع في الاعتبار الجمهور المحتمل. الجمهور هو المستشارون والموظفون الصحيون المساعدون وأطباء ما بعد الدوام وطاقم التمريض. سيساعد هذا على تحقيق الوضوح ويسمح بالتركيز على التفاصيل الأكثر ملاءمة لتضمينها. ليس لدى الطبيب الذي يعمل بعد ساعات العمل الذي يراجع مريضًا متدهوراً الوقت لقراءة فقرات النص. حيث إنهم يتنفسون الصعداء عندما يصادفون قائمة واضحة بجميع مشاكل المرضى الداخليين الحالية.

أساسيات التوثيق السريري

• التاريخ والوقت والتوقيع على كل إدخال.

• توقيت الأحداث والمراجعات أمرًا حاسمًا في تجميع المعلومات حول المرضى المتدهورين.

• الاسم والدور كعنوان وأسماء وأدوار جميع الحاضرين الآخرين في اللقاء.

• إجراء الإدخالات فورًا أو في أقرب وقت ممكن بعد تقديم الرعاية.

• يقلل التوثيق الفوري من مخاطر نسيان التفاصيل الأساسية.

• يضمن أن جميع أعضاء الفريق الآخرين على دراية بأي تغييرات تطرأ على حالة المريض أو خطة الإدارة.

• إذا كنت ستعود إلى ملاحظات المريض لاحقًا، فقم بتوثيق واضح في العنوان أنه تمت كتابته بأثر رجعي، مع التاريخ والوقت الحاليين.

• ان يكن مقروءا ويسهل فهمة.

• لا فائدة من التوثيق الجيد إذا لم يتمكن أحد من فكها.

• أن يكن شاملاً ودقيقًا وموضوعيًا.

• الحافظ على نغمة احترافية.

• قد تنعكس السخرية أو محاولة المزاح أو النبرة غير الرسمية عليك بشكل سيء.

• استخدم الاختصارات المعتمدة فقط.

• من الأفضل عدم استخدام الاختصارات على الإطلاق لتجنب الالتباس.

• إذا تم عمل ملحق، فيجب أيضًا إرسال ذلك شفهيًا إلى الفرق الأخرى وطاقم التمريض.

• تسجيل الخروج من أي إضافات مع الوقت والتفاصيل الكاملة الخاصة بك.

• إذا حدث خطأ، فقم بتصحيحه بخط يوسطه خط واحد.

توثيق جولة وارد

جولة الجناح هي النشاط الأكثر شيوعًا الذي يجب على المسؤول الطبي المبتدئ توثيقه يوميًا. حيث يجب أن تبدأ بتوثيق جميع أعضاء الفريق الحاضرين. وأضف أيضًا ما إذا كان هناك أي أقارب أو أصدقاء للمريض حاضرين ليشهدوا اللقاء.

توثيق شخصي

يصف هذا القسم حالة المريض الحالية بشكل سردي. حيث يقوم بتضمين شكاوى المريض الرئيسية، بما في ذلك البداية والتسلسل الزمني والجودة والخطورة. ومن المهم توثيق ما يخبرك به المريض عن شعوره بكلماته الخاصة. وهنا، يجب عليك توثيق الحقائق الموضوعية والقابلة للتكرار والقابلة للقياس حول حالة المريض. حيث يمكنك تضمين ملاحظات موضوعية حول كيفية ظهور المريض من نهاية السرير.

ويجب القيام بتضمين الملاحظات والعلامات الحيوية، مثل نتائج الفحص البدني. وتضمين النتائج المعملية وتوازن السوائل والقياسات الأخرى. (على سبيل المثال، البول، السوائل الوريدية، مخرجات التصريف، العمر / الوزن).

يجب تلخيص النقاط البارزة والتشخيص الطبي الأولي في هذا القسم. وإذا كان التشخيص قد تم بالفعل، فعلق على ما إذا كان المريض يتحسن أو يتدهور سريرياً.

ويجب إكمال قائمة كاملة بجميع التشخيصات والمشكلات بشكل مثالي في هذا القسم كل يوم أو يومين أو عند ظهور مشكلة جديدة. وهذا مفيد للغاية، لا سيما للموظفين بعد ساعات العمل الذين قد يحتاجون إلى تقييم سريع لمريض متدهور.

وعند توثيق خطة واضحة، بما في ذلك مزيد من التحقيقات، وإجراءات الإحالة، والأدوية الجديدة التي سيتم التخطيط لها. وإذا أمكن، يجب القيام بتضمين تاريخ التفريغ التقديري. وهذه معلومات مفيدة للغاية لمدير وحدة التمريض للتخطيط للأسبوع المقبل.

توثيق محادثة هاتفية

غالبًا ما يتم التغاضي عن توثيق المحادثات الهاتفية. من المهم توثيق المحادثات الهاتفية مع الفرق الطبية الأخرى أو أقارب المرضى أو الممارسين العامين المشاركين في رعاية مريضك. بعد المحادثة الهاتفية، حيث تكتب الملاحظات وتوضح بوضوح من شارك في المحادثة.

توثيق السؤال الواضح الذي تم طرحه. وتلخيص المعلومات الأساسية والنقاط التي تم الحصول عليها من المحادثة. ومن المهم تدوين رقم النداء/ رقم هاتف الشخص الذي تم الاتصال به لتسهيل المزيد من الاتصال إذا احتاج إلى الاتصال به مرة أخرى.

توثيق لقاء عائلي

قد يكون توثيق اجتماع العائلة أمرًا صعبًا بسبب التنسيق غير المنظم والمحادثة. ومع ذلك، فإن التوثيق الواضح أمر بالغ الأهمية في هذا الإعداد حيث تجري مناقشات الإدارة الرئيسية في كثير من الأحيان. حيث يمكن أن تغير هذه المحادثات مسار رعاية المريض.

يجب توثيق الحضور بالضبط في الاجتماع وأدوارهم، وتوثيق ما إذا كان المترجم حاضرًا للاجتماع. و وضع كل نقطة كما أثيرت، والقرارات العامة التي يتم اتخاذها حول كل نقطة. واستخدام الاقتباسات عند الاقتضاء، باستخدام علامات الاقتباس. وتلخيص الاتفاقات الرئيسية التي تم التوصل إليها في ختام الاجتماع. وبعد ذلك، يجب القيام بتوثيق الخطة بوضوح إلى الأمام. ما إذا كان هناك تغيير في خطة علاج المريض، أو ما إذا كان للمناقشة المستمرة في مرحلة لاحقة.

توثيق الخطأ

بدلاً من محاولة إخفاء الأخطاء، يجب توثيق جميع الأخطاء رسميًا. فأن هذا يسمح لنا بالحفاظ على الشفافية ويضمن إمكانية اتخاذ الإجراء المناسب. ويجب توثيق بالضبط ما حدث، بما في ذلك جميع الأشخاص المعنيين. وتوثيق تقييم المريض بعد ذلك مباشرة. هذا مهم في حالة الأخطاء الدوائية. وتدوين من تم إخطاره بالخطأ. مثال المريض نفسه والأقارب والمستشار المعالج. أخيرًا، قم بتوثيق ما إذا كنت قد قدمت بلاغًا عن الحادث.

ملخص التفريغ (الخروج)

ملخص الخروج هو أشمل مستند يحيط بقبول المريض. إنه شكل مهم من أشكال التواصل بين الفريق الطبي وجميع الأفراد الآخرين الذين سيشاركون في رعاية المريض. وهذا إلى حد كبير للطبيب العام ولكن أيضًا للصحة المتحالفة وأي فرق طبية مستقبلية. حيث يجب ان نضع هؤلاء الجماهير في الاعتبار بوضوح عند كتابة ملخص الخروج. وسيساعد هذا على استخلاص أهم القضايا المتعلقة بقبول المريض وتوجيه خطة واضحة ليتبعها اختصاصيو الصحة الآخرون.

أهم النقاط التي يجب تضمينها في ملخص التفريغ

• التشخيص الرئيسي: الحالة التي وجد أنها سبب القبول بعد التحقيق.

• الأمراض المصاحبة: أي شروط موجودة عند القبول والعلاج. أدت هذه الظروف إلى تغيير في علاج المريض أو رعايته أو مدة إقامته.

• المضاعفات: الحالات التي نشأت أثناء الإدخال وأثرت على علاج المريض ومدة إقامته.

• الإجراءات الجراحية، وغير الجراحية، التشخيصية، العلاجية: التي تتطلب تخديرًا أو تسكينًا أو حقن تباين.

• قائمة أدوية الخروج: حدد أي تغييرات دوائية تم إجراؤها.

• خطة الخروج: بما في ذلك مواعيد المتابعة وتعليمات العودة إلى المستشفى في حالة المرض. وتحديد بما يجب أن يفعله الممارس بعد الخروج من المستشفى.