على الرغم من توفر مجموعة متنوعة من أجهزة تقويم العظام للوقاية من القرحة وعلاجها، إلا أن النتائج الناجحة غالبًا ما تعتمد على تثقيف المريض والرعاية الذاتية اليقظة، كما يجب أن يعمل الأطباء جنبًا إلى جنب مع المرضى لتنفيذ خطة طويلة الأجل والتأكد من الامتثال لاحتياطات تآكل الجهاز التقويمي وتحمل الأثقال.
العلاج التقويمي للقدمين المصابات باعتلال الأعصاب والأوعية الدموية
يمكن أن يظهر الاعتلال العصبي المحيطي على أنه فقدان لأي مجموعة من الوظائف العصبية الحسية والحركية واللاإرادية. عادة ما يحدث فقدان الإحساس من الاعتلال العصبي بشكل ثنائي ويكون متماثلًا ومتساوي البعد عن العمود الفقري في كل من الذراعين والساقين. عادة ما يقترن هذا الفقد الحسي بمشاعر الألم وغيرها من حالات تنمل غير مريحة.
نظرًا لظهوره الخبيث، يمكن أن يكون تشخيص الاعتلال العصبي أمرًا صعبًا. على الرغم من أن الألم والخدر من الأعراض التي يتم الإبلاغ عنها بشكل شائع، إلا أنها ليست موجودة دائمًا، مرض السكري هو السبب الرئيسي للاعتلال العصبي في الولايات المتحدة في عام 2012، كان هناك 29.1 مليون أمريكي يعيشون مع مرض السكري، في هؤلاء السكان، تم إجراء ما يقدر بنحو 65700 بتر.
من المتوقع أن يتجاوز عدد المصابين بمرض السكري في جميع أنحاء العالم 365 مليون بحلول عام 2030، كما يتم تسهيل التقرح من خلال جميع مظاهر الاعتلال العصبي (أي الحركي والحسي واللاإرادي). مثال على ذلك هو مريض يعاني من خدش في أصابع القدم، يؤثر الاعتلال العصبي الحركي على عضلات القدم الجوهرية، مما يتسبب في تمدد المفاصل المشطية السلامية وانثناء المفاصل الدماغيّة القريبة، هذا يخلق نقاط ضغط محورية ويعرض الجلد على السطح الأخمصي لرؤوس مشط القدم والسطح الظهري للمفاصل الدانية القريبة ونصائح أصابع القدم.
كما يسهل الخلل اللاإرادي التقرح من خلال تطور الجلد الجاف غير المرن الناتج عن فقدان الغدد الدهنية والعرقية ومن خلال تثبيط تدفق الدم الشعري الغذائي. أخيرًا، نتيجة لفقدان الإحساس الوقائي، قد لا يتم تنبيه المريض إلى التقرح الوشيك حتى يحدث انهيار الجلد بالفعل، علاج الاعتلال العصبي المحيطي موجه للوقاية من التقرح والبتر في نهاية المطاف، كما أظهرت الدراسات أن زيادة إنفاق الطاقة أثناء التنقل بأطراف صناعية يمكن أن تثني مبتوري الأطراف المصابين بداء السكري عن النشاط البدني، بعد قرحة القدم الأولى، ترتفع احتمالية تكرار الإصابة بنسبة 30٪ إلى 87٪.
اعتلال مفاصل شاركو في القدم
يتميز اعتلال مفصل شاركو في القدم والكاحل بانهيار عظمي تدريجي ناتج عن مفاصل اعتلال الأعصاب، كما يُظهر المرضى المصابون بهذا المرض فقدانًا كثيفًا للإحساس في القدم وتورمًا واحمرارًا وتنكسًا سريعًا وتدريجيًا في الهياكل العظمية، إذا تُركت دون علاج، فإن قدم شاركو تصبح مشوهة بشدة، كما تتطور النتوءات العظمية، مما يزيد من خطر التقرح والعدوى والبتر.
وفقًا لنظرية الرضح العصبي عن التسبب في اعتلال المفاصل في شاركو، فإن أنماط المشي المتغيرة تولد ضغوطًا متكررة عبر مفاصل القدم. مع القدم غير الحساسة، لا يستطيع المريض تبني مشية واقية ومسكنة. التعافي وإعادة البناء غير قادرين على مواكبة الصدمات المستمرة، مما يخلق دوامة هبوطية من تدمير المفاصل والتشوه التدريجي، كما تشير الدراسات إلى أن المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب السكري لديهم ذروة ضغط القدم أعلى من أولئك الذين لا يعانون من اعتلال الأعصاب، مع وجود أعلى الضغوط في المرضى الذين يعانون من تغيرات شاركو.
تم وصف اعتلال مفصل شاركو في الأصل في سلسلة من مرضى الزهري ويمكن أن يتطور من أي مرض أساسي يؤدي إلى اعتلال الأعصاب وقد لوحظ في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي والجذام وإدمان الكحول وشلل الأطفال، من بين حالات مرضية أخرى، كما يعد مرض السكري الآن السبب الأكثر شيوعًا لاعتلال المفاصل في الولايات المتحدة، حيث ينتشر بنسبة 0.5 ٪ إلى 1.4 ٪ من جميع مرضى السكري، إن تاريخ الصدمة أمر شائع ولكنه ليس ضروريًا لبدء دورة التدمير المشتركة. في حالة الصدمة المعروفة، هناك ما يبرر المراقبة الدقيقة للكشف عن تغييرات شاركو المبكرة.
بشكل حاد، يمكن أن تظهر قدم شاركو منتفخة، حمامية ودافئة، كما يؤدي ارتفاع الطرف إلى تهدئة الحمامي، مما يميزها عن عملية معدية. ومع ذلك، يمكن أن يكون التهاب النسيج الخلوي المتراكب أو التهاب العظم والنقي موجودًا، مما يؤكد الحاجة إلى الفحص الدقيق، كما يجب ملاحظة مناطق انهيار الجلد أو التصريف الذي يشير إلى الإصابة بالعدوى. كلاسيكياً، وُصفت الحالة بأنها غير مؤلمة لكن التقارير الحديثة أظهرت أن ما يصل إلى 50٪ من المرضى يعانون من بعض الألم، كما تكون القدم عادةً أكثر دفئًا بمقدار 3 درجات مئوية من الجانب المقابل.
على الرغم من أن العلاج الجراحي كان محجوزًا تاريخيًا لفشل العلاج غير الجراحي، فقد أظهرت الدراسات الحديثة نتائج محسنة مع الجراحة المبكرة في مرضى معينين. المؤشرات الجراحية هي القدم غير المزروعة والقدم غير القابلة للكسر والقرح المتكررة والخلع الجزئي الحاد أو الخلع أو التهاب العظم والنقي الذي يتطلب التنضير الجراحي، تشمل الخيارات الجراحية صحن القرحة وتنضير الأنسجة المصابة واستئصال العظم لتخفيف الضغط من الجلد المتقرح وتثبيت المفاصل المصابة. على الرغم من أن الجراحة المبكرة يمكن أن تكون مفيدة في بعض المرضى، إلا أن الدعامة والتقويم تظلان الدعائم الأساسية للعلاج.
يعتمد تشخيص المريض المصاب بقدم شاركو إلى حد كبير على وجود تقرح في وقت التقييم الأولي. بشكل عام، يمكن أن يتوقع معظم المرضى (50٪ – 60٪) علاجًا خارجيًا ناجحًا باستخدام التدعيم والعلاج غير الجراحي وحده. حوالي 85٪ من المرضى الذين ظهروا قبل التقرح ينجحون في العلاج غير الجراحي، في حين أن ما يقرب من 83٪ من المرضى الذين يعانون من القرحة يحتاجون في النهاية إلى علاج جراحي، تتراوح معدلات البتر في سكان شاركو العامين من 2.7٪ إلى 7٪.
مضاعفات قدم الاعتلال العصبي
يمكن أن يكون التئام القرحة معقدًا بسبب إصابة الأنسجة المحيطة، بالمقارنة مع عامة السكان، فإن المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب لديهم خطر متزايد بأربعة أضعاف للإصابة بالقرحة، إذا تُركت العدوى دون رادع، يمكن أن تتطور العدوى عن طريق الانتشار المتجاور إلى الأنسجة العميقة.
يؤدي هذا إلى إبطاء التئام الجروح من خلال تعريض الأوعية الدموية القروية للخطر. الكائنات المسببة هي عادة بكتيريا هوائية (Enterobacteriaceae Staphylococcus Streptococcus و Pseudomonas)، كما تعد الفحوصات الطبية المتكررة والفحوصات الذاتية ضرورية لتقليل فرصة حدوث مضاعفات، كما يمكن للنمو المفرط للدشبذ أن يحجب القرحة ويوحي خطأً بالعلاج الناجح، يجب إجراء تنضير الكالس والأنسجة الميتة لتقييم التئام الجروح بشكل صحيح، نتيجة لفقدان الإحساس الوقائي، يتعرض المريض المصاب باعتلال الأعصاب المحيطية للعديد من المخاطر البيئية التي يمكن أن تؤدي إلى الإصابة. الضرر الحراري هو خطر كبير على الأقدام غير الحساسة، كما يمكن أن تحدث الحروق بسبب انسكاب السوائل الساخنة أو المشي حافي القدمين على الأسطح الساخنة.
يمكن أن يؤثر عدد كبير من الأمراض الجلدية على طرف غير حساس، كما يمكن أن يؤدي فقدان إفراز العرق والزيت في الجلد بسبب الاعتلال العصبي اللاإرادي إلى التراكم المفرط للكيراتين على القدم والمعروف باسم تقرن الجلد الأخمصي والنتيجة هي انتشار سُمك موضعي بشكل أساسي على حافة وسادة الكعب، متبوعًا بتشكيل الشق، هذه الشقوق هي بوابة دخول للبكتيريا ويمكن أن تؤدي إلى الإصابة، كما تشمل الوقاية تنضير الكيراتين إلى جانب ترطيب الجلد.
تختلف العلاجات للشرطين، بسبب مسبباتها غير الواضحة وإمكانية التهديد المنخفضة نسبيًا، تتكون إدارة الحالة من ضمادات بسيطة للمناطق المصابة وإدارة الكورتيكوستيرويدات الجهازية، كما يتطلب الخطر الأكبر للتلف الشديد في مرض الركود الوريدي علاجًا سريعًا، مثل الضمادات الضاغطة ذات الضغط العالي.
