العلاج الطبيعي والتشنج الناتج من الشلل الدماغي
التشنج هو العرض الأكثر شيوعًا لجميع الاضطرابات العصبية لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، كما يجب أن تكون زيادة توتر العضلات المعبر عنها بالتشنج عامل جذب فوضوي قوي للغاية لتنظيم النشاط المتبقي في الطفل المصاب بإصابة عصبية مركزية. ومن الصعب جدًا فهم مكونات النظام التي تجعل هذا التشنج عامل جذب قوي ولأنه استمر في البشر ولكن نادرًا ما يظهر في الحيوانات، فإن هذا يشير إلى وجود فائدة وظيفية للتشنج.
على الرغم من أن التشنج هو عامل جذب فوضوي قوي، إلا أنه لا يمكن إصدار أي حكم بشأن مصلحته أو ضرره للفرد، من الأبحاث الروبوتية الحديثة، من المعروف أن إضافة الصلابة للمفاصل تساعد في تحسين التحكم الدقيق في المحركات وأيضًا كل شخص لديه ميل للتصلب عند الرغبة في القيام بحركات دقيقة للغاية بأيديهم، كما يبدو أنه من المعقول عمومًا أنه عندما يفقد الجهاز العصبي بعض الوظائف ولكن تنظيمه لا يزال لديه القدرة، ستزداد قوة العضلات للسماح بالوظيفة بدرجة أقل من التحكم العصبي. لذلك، عند علاج الأطفال المصابين بالتشنج، فإن الافتراض الأساسي هو أن قوة العضلات جيدة ويجب تعديل مقدار نغمة العضلات لتحقيق أقصى فائدة لهم.
آثار التشنج على الأعصاب
نظرًا لأن الآفة في الشلل الدماغي مركزية، يُفترض أن تكون جميع التغييرات الأخرى البعيدة ثانوية، إن أفضل تغيير معروف هو فرط المنعكسات والذي يحدث بسبب نقص التثبيط من المسالك القشرية. مع نمو الطفل الطبيعي، يستمر معدل تقلص العضلات والقدرة على زيادة القوة عن طريق تعديل القشرة الدماغية في الازدياد حتى يبلغ الطفل 10 سنوات تقريبًا وعلى الرغم من أن هذا التغيير قد تم توثيقه جيدًا من خلال دراسة قدرة الحركات المتغيرة السريعة المتزايدة عند الأطفال والبالغين، ليس من الواضح مكان حدوث هذه التغييرات.
في الشلل الدماغي، يستمر هذا النمط غير الناضج من إمكانات الجهاز القشري النخاعي البطيء والجهاز الهرمي والتي تعتبر أيضًا حساسة لموضع المفصل أو ربما بشكل أكثر تحديدًا، طول العضلات، إن قوة منعكس الكاحل حساسة للغاية لوضع مفصل الكاحل والذي يبدأ من خلال تحفيز العصب الحسي المحيطي. هذا التغيير أكبر بكثير مما يمكن تفسيره من خلال الوضع الميكانيكي، يجب أن يكون هناك بعض التوتر في العضلات بينما تكون العضلات في حالة راحة حتى تعمل بشكل صحيح، كما يبدو أن بعض هذا التوتر يختفي عندما يكون الفرد تحت التخدير العصبي الحركي، لقد تم افتراض أن التحفيز العصبي النشط ضروري للحفاظ على قوة العضلات.
آثار التشنج على العضلات والأوتار
فرط التوتر ونقص التوتر لهما التأثيرات الثانوية الأكثر دراماتيكية على العضلات، كما تضمنت التأثيرات الملحوظة للتشنج على العضلات الهيكلية زيادة في النمو الطولي لطول الألياف العضلية وانخفاض حجم العضلات وتغير في حجم الوحدة الحركية وتغير في نوع الألياف ونوع الوصلة العصبية الحركية، تكون عضلات الأطفال المصابين بالشلل الدماغي رقيقة جدًا دائمًا بالإضافة إلى قصرها، مما يعني أن هذه العضلات ضعيفة أيضًا، حيث ترتبط قوة العضلة بمنطقة المقطع العرضي.
وكان فهم القوة موضوعًا مربكًا للغاية في تقييم العضلات التشنجية، كما يتم تعريف التعريف الميكانيكي للقوة من خلال مقدار الحمل الذي يمكن أن يدعمه الهيكل. عند مناقشة قوة أحد الأطراف، مثل قوة الانثناء الأخمصي عند الكاحل، فإن الكاحل الأقوى يميل إلى أن يكون لديه انثناء ثابت شديد ولكن هذه ليست القوة التي يبحث عنها معظم الأطباء.
عادة، يستخدم مصطلح القوة لوصف القدرة على تحريك اللودر للقيام بالعمل وهو ما يسمى القوة النشطة، في حين أن الانكماش هو القوة اللاسعة. من خلال خلق تقلص كبير، تتمتع العضلة التشنجية بقوة سلبية كبيرة ولكن قوة نشطة منخفضة مقارنة بالعضلات الطبيعية، كما تتغير القوة النشطة بشكل أكبر عند الأطفال المصابين بالتشنج بسبب صعوبة تجنب الانقباض المشترك، حيث يكون هناك قدر أقل من التثبيط المضاد.
تميل الوحدات الحركية إلى أن تصبح أكبر ولديها استجابات أبطأ مع فترات استطالة أطول مقترنة بتحول كبير إلى ألياف من النوع 1 بطيء النشاط كل هذه التغييرات تعني أن استجابة العضلات أبطأ أثناء الانقباض، بالإضافة إلى التغيرات التي تطرأ على العصب، فإن لها فترة كمون أطول، وُجد مؤخرًا أن الأطفال المصابين بالتشنج مقاومون لمادة السكسينيل كولين، وعند إجراء مزيد من التحقيقات، كما وجد أن الوظيفة العصبية الحركية تحتوي على وحدات فرعية غير ناضجة.
آثار التشنج على العضلات والهيكل العظمي منتشرة وغالبًا ما يعاني منها جراحو العظام العصبية. ومع ذلك، لا يزال التفسير الفسيولوجي لكيفية تسبب النغمة المتزايدة في كل هذه التغييرات غير معروف. هناك حاجة ماسة للبحث الأساسي وفهم الاستجابة العضلية للتشنج. في سياق نظرية التحكم الديناميكي، يبدو أن هذه التغييرات تدور حول جاذب قوي ومستقر يبدو أن عوامله الأساسية هي نظام التحكم في المحرك التالف والذي يؤدي إلى إبطاء وقت الاستجابة وتقوية النظام وتوفير القوة الخارقة في مواجهة غياب القوة النشطة.
آثار التشنج على العظام
التغييرات في العظام الناتجة عن التشنج يتم تعديلها من خلال التغيرات العضلية والآثار الأكثر شيوعًا هي خلع الوركين، الجنف، تشوهات القدم، مثل قدم المسطح أو قدم الاعتدال، الأورام، تقلصات الركبة وتقلصات مفصل الكوع والكتف والمعصم، تشوهات الالتواء في عظم الفخذ والساق شائعة أيضًا، تم تحديد هذه التشوهات الثانوية، مثل الوركين المخلوعين، بشكل جيد للغاية ولها مسببات ميكانيكية واضحة.
في الورك، على جانب واحد من العضلات سوف تتقلص مسببة الإضافة وعلى الجانب الآخر، سوف تتقلص في الاختطاف. لذلك، فإن كلا من فرط الإضافة و hyperabduction هما عاملان جذبان مستقران. مع انخفاض مستوى التحكم الحركي والتشنج، فإن الوضع المحايد للورك ليس منطقة مستقرة، وينطبق هذا المفهوم أيضًا على المفاصل المصابة الأخرى.
التأثيرات الوظيفية للتشنج على الجلوس والمشي وأنشطة الحياة اليومية
هناك العديد من الآثار الوظيفية للتشنج، بعضها يساعد الأطفال وبعضها يسبب مشاكل كبيرة. بالنسبة للأطفال المتنقلين، يتسبب التشنج في أنماط مشية تشنجية نموذجية، الأطفال الذين يستطيعون القيام بأدنى حد من تحمل الوزن من أجل عمليات النقل أو التمشي في المنزل غالبًا ما يتم مساعدتهم بشكل كبير في هذه الأنشطة من خلال التشنج، والذي يوفر القوة والثبات لتحمل الأثقال.
قد يواجه هؤلاء الأطفال أنفسهم مشاكل في الاسترخاء في أوضاع الجلوس وبالتالي يصعب الجلوس، قد يكون لديهم أيضًا الكثير من التشنج لدرجة أن أنشطة الحياة اليومية، مثل ارتداء الملابس والمراحيض، صعبة، يحتاج كل طفل إلى تقييم دقيق للمشاكل والفوائد المحددة التي يسببها التشنج. وهناك ميل لأفراد الأسرة وبعض الأطباء لمساواة التشنج بالشلل الدماغي، وغالبًا ما يصعب عليهم رؤية الفوائد التي يوفرها التشنج.
العلاجات
عند التخطيط لعلاج التشنج يجب مراعاة الفوائد والمشكلات بعناية، يجب أن يدرك الجميع أنه بغض النظر عن مدى نجاح علاج التشنج، سيظل الطفل مصابًا بالشلل الدماغي، كما يجب أن يوضع في الاعتبار دائمًا أن الهدف من علاج التشنج هو عدم إزالة التوتر العضلي مطلقًا. من الأفضل بكثير تصور علاج التشنج على غرار علاج ارتفاع ضغط الدم ومن الواضح أن علاج ارتفاع ضغط الدم لن ينجح إذا تمت إزالة ضغط الدم بالكامل، هناك تشابه كبير بين عدم وجود ضغط الدم ونبرة العضلة.
سيكون العلاج المثالي للتشنج هو الحالة التي تقل فيها النغمة فقط في الوقت وفي المنطقة التشريحية متى وأين تسبب مشاكل، ثم يتم الحفاظ على المرونة في جميع المواقف التي تساعد الطفل فيها. ومن المهم أيضًا أن نتذكر أن بعض التأثيرات الثانوية في العضلات قد يكون لها أيضًا تأثيرات مباشرة من الآفة الأولية.
على سبيل المثال، يتم التوسط في قوة تقلص العضلات عن طريق نبضة القشرة الدماغية. لذلك، في الطفل المصاب بالشلل الدماغي، قد تكون هذه القدرة على القوة المعيارية نقصًا أساسيًا بسبب آفة الدماغ، بعد أن يتم تقييم الطفل مع تقييم الفوائد والمشاكل المحددة للتشنج، ينبغي النظر في خيارات العلاج المتاحة ويمكن تطبيق علاج توتر العضلات في مواقع مختلفة في الجهاز العصبي العضلي، كما تبدأ خيارات العلاج في الجهاز العصبي المركزي باستخدام الأدوية أو التحفيز الكهربائي أو الاستئصال الجراحي.
