العلاج الطبيعي وكيفية تصنيف الشلل الدماغي
لا تنقل تسمية الشلل الدماغي الكثير من المعلومات المحددة حول نوع أو شدة الخلل الوظيفي في الحركة لدى الأطفال، يمكن تصنيف الإنتاج الأنظف على الأقل بثلاث طرق مختلفة: من خلال توزيع المشاركة، حسب نوع العضلات غير الطبيعية والحركة وحسب الشدة.
تصنيف الشلل الدماغي حسب توزيع المشاركة
يستخدم مصطلح الشلل مع البادئة لتحديد ما إذا كانت أربعة أطراف أو طرفان أو طرف واحد أو نصف الجسم مصابة بالشلل أو الضعف، حيث يعاني الأطفال المصابون بالشلل الرباعي من الشلل الدماغي من تأثر الجسم كله وعادة ما تكون الأطراف العلوية أكثر تأثراً من الأطراف السفلية، يواجه هؤلاء الأطفال صعوبة في تطوير التحكم في الرأس والجذع وقد لا يتمكن العمدة من التنقل، إذا تعلموا المشي بالفعل، فقد لا يكون ذلك حتى منتصف الطفولة، كما يعاني الأطفال المصابون بالشلل الرباعي والشلل المزدوج من تلف ثنائي في الدماغ. الأطفال المصابون بالشلل المزدوج يعانون بشكل أساسي من إصابة الأطراف السفلية، على الرغم من أنه يتأثر الجذع دائمًا تقريبًا إلى حد ما.
تنص بعض تعريفات الشلل المزدوج على أن الأطراف الأربعة متورطة، مع إصابة الأطراف السفلية بشكل أكثر خطورة من الأطراف العلوية. وغالبًا ما يرتبط الشلل النصفي بالولادة المبكرة، خاصةً إذا ولد الطفل في حوالي 32 أسبوعًا من الحمل أو شهرين قبل الأوان، لهذا السبب، تم تسمية الشلل المزدوج التشنجي بالشلل الخداجي. الأطفال المصابون بالشلل الدماغي لديهم جانب واحد من الجسم مصاب، كما يظهر عند البالغين بعد السكتة الدماغية، كما يعاني الأطفال المصابون بالشلل النصفي من تلف في الدماغ من جانب واحد.
على الرغم من أن هذه التسميات يبدو أنها تركز على عدد الأطراف أو جانب الجسم المصاب، إلا أن الأطراف متصلة بالجذع، كما يتأثر الجذع دائمًا إلى حد ما عندما يكون الطفل مصابًا بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي وعندما يعوض الجذع نقص التحكم في الحركة في الأطراف السفلية المعنية.
التصنيف حسب نغمة وحركة العضلات غير الطبيعية
يتم تصنيف الشلل الدماغي بشكل روتيني حسب نوع وشدة نغمة العضلات غير الطبيعية التي يظهرها الطفل، كما تعمل تشوهات النغمة على التدرج التدريجي من عدم وجود نغمة تقريبًا إلى نغمة عالية، يُعرف الأطفال المصابون بالنوع الوهمي من الشلل الدماغي بالرضع المتذبذب. في الواقع، تكون نغمة الوضع ناقصة التوتر أو أقل من الطبيعي، كما يوجد عدم يقين فيما يتعلق بالضعف النهائي للنغمة عندما يعاني الرضيع من نقص التوتر لأن النغمة يمكن أن تتغير بمرور الوقت حيث يحاول الرضيع التحرك عكس الجاذبية.
قد تظل النغمة منخفضة وقد تزداد إلى الوضع الطبيعي وقد تزداد إلى ما بعد الطبيعي إلى ارتفاع ضغط الدم أو قد تتأرجح من الأعلى إلى الأقل إلى الطبيعي، استمرار النغمة المنخفضة عند الرضيع يعيق تطور التحكم في الرأس والجذع، ويتعارض مع تطور أنماط التنفس الناضجة، كما تُلاحظ التقلبات اللونية بشكل مميز في الطفل المصاب بنوع خلل الحركة أو النوع الضمني من الشلل على الرغم من سهولة التعرف على النغمة غير الطبيعية، إلا أن العلاقة بين النغمة غير الطبيعية والحركة غير الطبيعية أقل وضوحًا.
قد تكون النغمة غير الطبيعية التي تظهر في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي هي استجابة الجهاز العصبي لتلف الدماغ الأولي وليس نتيجة مباشرة للضرر، كما قد يحاول الجهاز العصبي تعويض نقص التغذية الراجعة من الأجزاء المصابة من الجسم وقد يتغير توزيع التوتر العضلي غير الطبيعي عندما يتغير وضع جسم الطفل بالنسبة إلى الجاذبية. الطفل الذي يتميز وضعيته بجذع ممتد وأطرافه عندما يكون في وضع الاستلقاء يمكن أن ينثني بالكامل (رأسه وجذعه) أثناء الجلوس لأن علاقة الطفل بالجاذبية قد تغيرت.
قد تظهر الفروق اللونية حتى داخل أجزاء مختلفة من الجسم، كما قد يظهر على الطفل المصاب بالشلل النصفي التشنجي بعض فرط التوتر العضلي في الأطراف السفلية وقد يُظهر عضلات الجذع ناقصة التوتر، قد يكون نمط النغمة ثابتًا في جميع أوضاع الجسم أو قد يتغير مع كل علاقة جديدة مع الجاذبيةن كما يتم الحكم على درجة أو مقدار النغمة غير الطبيعية بالنسبة لدرجة المقاومة التي تواجهها الحركة السلبية، كما يمكن إجراء التقييمات الأولية بناءً على قدرة الطفل على بدء الحركة ضد الجاذبية. وعادة، كلما زادت المقاومة للحركة السلبية زادت الصعوبة التي تظهر في محاولات الطفل للحركة.
التصنيف حسب التشنج
يعتبر التشنج أكثر أنواع النغمات غير الطبيعية شيوعًا عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، التشنج هو زيادة تعتمد على السرعة في توتر العضلات، هو مقاومة متزايدة للحركة السلبية التي قد لا تتأثر بسرعة الحركة. سريريًا، غالبًا ما يتم استخدام هذين المصطلحين بالتبادل، كما يعتبر تصنيف وتمييز مقدار النغمة فوق العادي أمرًا شخصيًا ويتم تمثيله بسلسلة متصلة من معتدلة إلى معتدلة إلى شديدة.
عادةً ما تصف التعيينات الخفيفة والمتوسطة الشخص الذي لديه القدرة على التحرك بنشاط خلال جزء على الأقل من نطاق الحركة المتاح، كما يشير فرط التوتر الشديد والتشنج إلى صعوبة شديدة في الحركة، مع عدم القدرة على إكمال النطاق الكامل للحركة.
وفي الحالة الأخيرة، قد يواجه الطفل صعوبة حتى في بدء الحركة دون استخدام نوع من الأساليب المثبطة، كما تعرض النغمة المتزايدة لفترات طويلة الفرد للتقلصات والتشوهات لأنه، في معظم الحالات لا تستطيع العضلة المناهضة مقاومة شد العضلة التشنجية بشكل كافٍ، كما يميل فرط التوتر إلى أن يوجد في عضلات مقاومة الجاذبية وتحديداً الثنيات في الأطراف العلوية والثنيات والمبسطات في الأطراف السفلية، تميل العضلات الأكثر تضررًا في الطرف العلوي إلى أن تكون ضاحكات كتفي ومثني الكوع والساعد والمعصم والأصابع.
نفس عضلات الأطراف السفلية التي يصاب بها الأطفال المصابون بالشلل المزدوج تظهر في الشلل الرباعي والشلل النصفي (عضلات الورك العضلية والمقربة وعضلات الركبة وخاصة أوتار الركبة الإنسي وثنيات الكاحل الأخمصية)، كما قد تختلف درجة التورط بين هذه العضلات وقد تتأثر أيضًا عضلات إضافية. قد تُظهر عضلات الجذع أيضًا نغمة متزايدة، قد تؤدي زيادة نغمة الجذع إلى إعاقة التحكم في التنفس من خلال إعاقة الحركة الطبيعية للحجاب الحاجز وجدار الصدر أثناء الشهيق والزفير.
قد لا يكون التشنج موجودًا في البداية عند الولادة ولكنه يمكن أن يحل تدريجياً محل توتر العضلات المنخفض حيث يحاول الطفل التحرك ضد الجاذبية، التشنج في الشلل الدماغي هو من أصل دماغي، أي أنه ناتج عن تلف في الجهاز العصبي المركزي من خلال حدث معجل مثل النزف داخل البطيني، كما ينتج الشلل التشنجي عن آفة العصبون الحركي العلوي، حيث تعتمد العضلات المصابة على نوع الشلل النصفي الرباعي أو الشلل النصفي.
الصلابة وخلل الحركة
الصلابة هي نوع غير شائع من النغمة التي تظهر عند الأطفال المصابين بمرض الشلل الدماغي وهي تشير إلى تلف شديد في مناطق أعمق من الدماغ، بدلاً من القشرة. يتم زيادة نغمة العضلات إلى الحد الذي يتم فيه تثبيت المواقف بشكل صارم ويتم إعاقة الحركة في أي اتجاه.
خلل الحركة يعني اضطراب الحركة، يتميز الكُنْع وهو متلازمة خلل الحركة الأكثر شيوعًا بحركة الأطراف المضطربة، خاصةً داخل النطاقات الوسطى لكل منهما، كما تعتبر الحركات في المدى المتوسط صعبة بشكل خاص بسبب عدم الاستقرار في الوضع الذي يمكن فرض الحركة عليه وعندما يبتعد الطرف عن الجسم، يتضاءل التحكم الحركي، كما تنتج الحركات اللاإرادية عن محاولات الطفل للسيطرة على الموقف والحركة، يمكن ملاحظة هذه الحركات اللاإرادية في أطراف الطفل بالكامل أو في اليدين والقدمين بعيدًا أو في الفم والوجه تقريبًا.
يجب أن يعتمد الطفل المصاب بالكنع على الدعم الخارجي لتحسين دقة الحركة وكفاءتها، كما يمكن توقع صعوبات في التغذية والكلام إذا كانت عضلات الفم متورطة. يتطور الكلام عادةً، لكن قد لا يُفهم الطفل بسهولة، كما يتميز بانخفاض الاستقرار الثابت والديناميكي الصدري، يفتقر الأطفال المصابون بخلل الحركة إلى الاستقرار الوضعي الضروري للسماح بالتحكم في الحركات الهادفة لإكمال المهام الوظيفية، غالبًا ما تتقلب نغمة العضلات من منخفض إلى مرتفع إلى طبيعي إلى مرتفع بحيث يواجه الطفل صعوبة في الحفاظ على محاذاة الوضعية في جميع المواقف والمظاهر البطيئة والمتكررة اللاإرادية باستثناء المواقف الأكثر دعمًا بقوة.
