العلاج الوظيفي والاستخدام الوظيفي للذراع واليد

العلاج الوظيفي والاستخدام الوظيفي للذراع واليد:

تُعدّ استعادة وظائف الذراع واليد بعد السكتة الدماغية أو إصابة الدماغ عملية معقدة ومتنوعة. حيث يكافح العديد من المرضى لاستعادة القدرة على توليد تقلص أساسي لعضلات الطرف العلوي. كما أن البعض الآخر مقيد بأنماط الحركة النمطية غير الفعالة التي تجعل من المستحيل فعليًا استخدام الذراع واليد لأداء المهام الوظيفية. كما يبقى العديد من الناجين من السكتات الدماغية غير مدركين لقدرتهم الفعلية على تحريك أذرعهم ويدهم.
أخيرًا، يُظهر بعض الأفراد القدرة على أداء أنشطة الوصول والاستيعاب، لكن حركاتهم بطيئة وخرقاء ولا يحصلون على الممارسة التي يحتاجونها لتحسين أدائهم لأنهم نادرًا ما يستخدمون الطرف العلوي المصاب عند المشاركة في المهام اليومية.
لكل مريض مجموعة مختلفة من القدرات والاهتمامات والأهداف الوظيفية. ومع ذلك، فإن التدخل لتحسين وظيفة الطرف العلوي يتكامل دائمًا مع العلاج لتعزيز التوافق الوضعي والتوازن والتنقل الوظيفي.
تقسم استراتيجيات التدخل إلى:

• منع / تقليل القيود الميكانيكية للاستخدام الوظيفي للذراع واليد.
  
• تعزيز القدرة على توليد تقلصات عضلات محددة في ذراع مشلول.
  
• منع علم عدم الاستخدام.
  
• توفير الفرص للمرضى لممارسة استخدام وظائفهم المتاحة عن طريق مطابقة متطلبات المهام مع القدرات الحالية للشخص.
  
• تطوير برامج حركية فعالة للوصول والفهم.
  
• مساعدة المرضى على تطوير مهارات تحليل المهام وحل المشكلات حتى يتمكنوا من الاستمرار في استخدام ذراعهم ويدهم في مجموعة متنوعة من المواقف الجديدة، بعد الانتهاء من مشاركتهم في إعادة تأهيل العلاج الوظيفي.
  

تدخلات لمنع / تقليل القيود الميكانيكية لوظيفة الطرف العلوي:

أربعة عوامل قد تفرض قيودًا ميكانيكية على وظيفة الطرف العلوي: مشاكل في محاذاة الحوض والجذع والتنقل والتشنج ومشاكل المحاذاة الكتفي وعدم الحركة الكتفية.

1- محاذاة وتنقل الحوض / الجذع:

أظهرت دراسة أجريت على 59 من البالغين الأصحاء أن الأداء في اختبار وظيفة اليد يتأثر بشكل كبير بوضعية الجذع. على وجه التحديد، كانت سرعة إكمال المهام المختارة أبطأ بشكل ملحوظ عندما تولى المشاركون أوضاع ثني الصدر (الوضع الحدبي) والانثناء الجانبي القطني (مصحوبًا بمحاذاة غير متناظرة للحوض). وذلك لأن التغييرات في محاذاة الحوض والقطني والصدر لها تأثير مباشر على وضع راحة الكتف، حيث بدوره يؤثر الوضع النسبي للكتف داخل الصدر على ثباته وحركته واتجاه عضلات الكتف.

لذلك، من المهم للناجين من السكتات الدماغية وإصابات الدماغ تطوير فهم أساسي لمحاذاة الوضعية المثلى وافتراض مجموعة وضعية فعالة قبل محاولة الأداء والمهام الصعبة مع الطرف العلوي الشوكي. بالنسبة للأنشطة في الجلوس، هناك عدة طرق لهيكلة البيئة لتعزيز المحاذاة القريبة المثلى. أحد الأمثلة على ذلك هو وضع المريض على سطح دعم صلب على ارتفاع يسمح بوضع القدمين بشكل آمن على الأرض.

2- التشنج:

التشنج وهو ضعف حركي أولي شائع يرتبط بإصابة الدماغ، وهو حالة من التوتر الشديد في عضلات مختارة. نظرًا لأن العضلات التشنجية شديدة المقاومة للتمدد السريع والسلبي، فإن التشنج يخلق عقبة كبيرة أمام حركة المفاصل والتفكك بين الأجزاء المجاورة، وإنتاج الحركة النشطة بواسطة العضلات المناهضة. كما يُؤثّر التشنج عادة على العضلات السطحية متعددة المفاصل بنمط مميز للطرف العلوي والسفلي. وعادة ما يرتبط تشنج الأطراف العلوية بفرط التوتر في:

• عضلات شبه منحرفة متوسطة وعضلات معينية (ضام كتفي) .
  
• عضلات صدرية كبيرة (تقريب حقاني عضدي ومدور داخلي).
  
• العضلة ذات الرأسين العضدية (ثني الكوع).
  
• العضلة الكابة المدورة (الساعد الكب).
  
• العضلة المثنية السطحية والعميقة (ثني المعصم والأصابع).
  

يتوفر عدد من التدخلات الدوائية للحد من التشنج. حيث يجب أن يكون المعالجون المهنيون على دراية بالآثار الجانبية لجميع الأدوية التي يتناولها كل مريض حاليًا وتنبيه الطبيب إذا كان المريض يعاني من مستويات غير عادية من النعاس أو التعب.
نظرًا لأن انعكاس الارتداد العضلي السابق يعتمد على السرعة، فإن العضلات المتشنجة تستجيب فقط للتمدد السريع، وليس البطيء والمستدام. لذلك، يمكن توفير التدخل لمنع “زيادة ضغط” العضلات وتقلصات المفاصل اللاحقة في شكل تمدد بطيء وطويل للعضلات التشنجية.
المعالجون يستخدمون تدخلات بطيئة تمتد لفترات طويلة:

• تقليل التوتر في العضلات المتشنجة مؤقتًا ليسهل على الشخص الحركة.
  
• تقليل تصلب العضلات لمنع القيود طويلة الأجل في نطاق الحركة.
  

تشير تقارير مراجعة منهجية حديثة إلى أن التمدد البطيء والممتد له تأثير فوري بسيط ولكن ليس له آثار قصيرة المدى أو طويلة المدى على حركة المفاصل. ومع ذلك، فقد أسفر تقريران عن بروتوكولات الوضع الوقائي للكتف عن نتائج أكثر إيجابية. حيث وجد أن وضع الكتف في أقصى دوران خارجي يقلل من القيود في نطاق الحركة للدوران الخارجي في الناجين من السكتة الدماغية الحادة. كما وجد أنه تم تقليل القيود في اختطاف الكتف من خلال استخدام بروتوكول تحديد المواقع مماثل.
يمكن أن يوفر المعالج أو مقدم الرعاية أو المريض أو من خلال الوضعية الثابتة، تمارين الإطالة البطيئة والممتدة. حيث أنه عند تطبيق التمدد البطيء، يجب أن يتخذ المريض وضعية يتم فيها محاذاة الحوض والجذع والكتف بالشكل الأمثل. حيث أن التجربة هي أن التمدد البطيء المطول يكون أكثر فاعلية عندما يتم توفيره في وقت واحد عبر مفاصل متعددة: الإطالة عند الكتف والدوران الخارجي (وإذا أمكن، الاختطاف) عند المفصل الحقاني العضدي والتمدد عند الكوع والمعصم والاستلقاء عند الساعد.
كما يمكن للمرضى أن يتعلموا التمسك بهذا الموقف مباشرة قبل البدء في الأنشطة العلاجية وعند الراحة أو مشاهدة التلفزيون. وقد تكون ممارسة اليوجا فعالة أيضًا في تقليل توتر العضلات غير الطبيعي والحفاظ على حركة المفاصل الخالية من الألم.
يفيد العديد من مرضى التشنج بأنهم يعانون من زيادة في توتر العضلات عندما ينخرطون في أنشطة تثير درجات عالية من الإجهاد البدني أو العاطفي أو الإدراكي. كما يمكنهم تعلم التحكم في هذه النغمة المفرطة عن طريق تنفيذ تمددهم البطيء والمطول للعضلات التشنجية في هذه الأوقات. وقد تكون استراتيجيات الاسترخاء المعممة، مثل التنفس العميق والتخيل العقلي والتأمل فعالة أيضًا.

3- المحاذاة الكتفي واللحقي العضدي:

في الأشخاص الذين يعانون من أنظمة عضلية هيكلية صحية، يجلس لوح الكتف في الصدر في وضع الراحة 5 درجات دوران للأعلى و 30 درجة أمام المستوى الأمامي. وغالبًا ما يتم تعطيل وضع الراحة هذا الذي يسمح بالحركية المثلى بين لوح الكتف والصدر والعضد، كما في مرضى شلل نصفي. حيث تعد المشاكل الأكثر شيوعًا لمحاذاة الكتف وما يرتبط بها من اختلالات في وضعية الجذع والحوض هي:

• انخفاض ودوران لأسفل (مرتبط بحمل الوزن غير المتماثل على الجانب غير المتأثر والانثناء الجانبي للجذع نحو الجانب المصاب).
  
• الارتفاع (المرتبط بحمل غير متماثل للوزن على الجانب غير المتأثر، مصحوبًا بانثناء جانبي للجذع باتجاه الجانب غير المتأثر).
  
• الإطالة المفرطة (المرتبطة بحداب الصدر).
  
• الانكماش المفرط (المرتبط بانكماش الحوض والتقصير المفرط لنسيج العضلات في شبه المنحرف الأوسط).
  نظرًا لأن كل شخص قد يظهر اختلافات في المواءمة الوضعية، يستخدم المعالج تقييمًا دقيقًا للملاحظة لتحديد المشكلات والأهداف.
  

ترتبط التغييرات في محاذاة الكتف بشكل مباشر بالمحاذاة غير الطبيعية لرأس العضد عند المفصل الحقاني العضدي وتغيير في خط سحب عضلات الكفة المدورة. كما ترتبط العديد من حالات ضعف العظام مع اختلال محاذاة لوح الكتف والمفصل الحقاني العضدي. حيث تتضمن هذه الأعراض خلع الكتف، متلازمة الألم الإقليمية المعقدة التي كانت تسمى سابقًا( متلازمة الكتف واليد)، إصابة الكفة المدورة والتهاب المحفظة اللاصق.

عندما تكون مشاكل المحاذاة الكتفية مرتبطة بالمحاذاة غير الفعالة للحوض والجذع، يستخدم المعالج تقنيات، لتعزيز الفهم الحركي للمريض لمجموعة الوضع الأمثل. وفي كثير من الأحيان، تستمر المشاكل حتى عندما يكون المريض جالسًا أو واقفًا بمحاذاة جيدة عند أكثر أجزاء الجسم القريبة. كما يشير هذا إلى فقد في الطول (قابلية التمدد) أو التشنج في عضلات مختارة. حيث يُعدّ التمدد البطيء والسلبي في اتجاهات امتداد الكتف والدوران الصاعد أمرًا ضروريًا لتعزيز وضع الراحة الأمثل للكتف ورأس العضد. ويقدم المعالج هذا التمدد اليدوي قبل أن يطلب من المريض أن يتخذ وضعية منتصبة ومحاذاة للمشاركة في المهمة. حيث يقوم المعالجون أيضًا بتعليم المرضى كيفية توفير تمدد مناسب لأنفسهم في سياق تعزيز حركة الكتف.

4- التنقل الكتفي:

تعتمد حركات الكتف الفعّالة الخالية من الألم على الحركة المتكاملة بين الترقوة والكتف والعضد. على وجه الخصوص، أثناء الحركات الصاعدة للكتف (الاختطاف والانثناء والتثبيت)، كما يجب أن يدور لوح الكتف لأعلى. كما أنه أثناء الوصول إلى الأمام، يجب أيضًا إطالة لوح الكتف (بعيدًا عن العمود الفقري). على الرغم من أن لوح الكتف غير المتحرك.
حيث قارنت دراسة حديثة لتحليل الحركة أنماط الحركة الكتفية والعضدية بين الأشخاص المصابين بالسكتة الدماغية ومجموعة من الضوابط الصحية المتطابقة. كما وجد الباحثون انخفاضًا ملحوظًا في الدوران الكتفي الصاعد والدوران الجانبي الحقاني العضدي في مجموعة السكتة الدماغية. كما تؤكد هذه النتائج الافتراضات القائمة منذ فترة طويلة بناءً على الملاحظة السريرية، حول حركية حركة الكتف لدى الأشخاص المصابين بشلل نصفي.
لمنع تطوّر اضطرابات العظام الثانوية ولتعزيز الأساس لوظيفة الطرف العلوي في المستقبل، يبدأ العلاج بمساعدة المرضى على فهم كيفية تحرك لوح الكتف أثناء حركات الكتف السلبية والنشطة. حيث يتم إجراء درس مبكر واحد مع جلوس المريض (في وضعية وضعية مناسبة) وثني ذراعه غير المصابة للأمام حتى 90 درجة. كما يختبر الشخص مدى قدرته على إطالة حزام كتفه غير المتأثر “لجعل ذراعه طويلة” ويساعده المعالج على إدراك أن هذا التغيير في طول الذراع يرجع إلى الحركة في الكتف.
باتباع هذه التعليمات الصريحة، يتعلم الشخص تمديد ذراعه أو ذراعها بشكل سلبي عن طريق إمساك الساعد بيده الأخرى (بأكبر قدر ممكن من الدوران بشكل مريح في المفصل الحقاني العضدي). كما يمكن القيام بذلك أثناء الاستلقاء على الظهر(كلا الكتفين يخرجان إلى 90 درجة ويصلان “نحو السقف”، يتدحرجان من مستلقٍ إلى جانب مستلقٍ (باتجاه الجانب غير المتأثر ويصل إلى “عبر السجادة”) أو جالسًا (يمد للأسفل وللأمام أو إلى الأمام على منضدة أقل بقليل من ارتفاع الجلوس). وقد يساعد المعالج بشكل سلبي في ضمان التوافق المناسب.
في حالة عدم وجود حركة كتفية كاملة، يمكن أن تحدث إصابة خطيرة نتيجة لحركة الكتف النشطة أو السلبية التي تتجاوز 90 درجة.

5- إجراءات لمنع الإصابة والضعف العظمي الثانوي في الكتف لدى المرضى ذوي الحركة المحدودة في الكتف:

• تجنّب الثني العضدي السلبي أو الاختطاف بدون الحركة الكتفية المصاحبة المناسبة.
  
• عند توفير نطاق الحركة السلبي، يجب القيام دائمًا بتوفير التعبئة اليدوية لضمان الحركة الكتفية المناسبة.
  
• يجب تجنّب أي حركة سلبية للذراع من قبل الأفراد الذين ليسوا على دراية بالتفاعلات الكتف والعضد.
  
• عند تعليم المرضى أداء الحركة، يجب التركيز على الحركة الكتفية بدلاً من الحركة الحقانية العضدية وقصر الحركة الحقانية العضدية على 90 درجة.
  
• يجب عدم استخدام البكرات العلوية كتمرين.