العلاج الوظيفي وسياق التعويضات المدفوعة

سياق التعويضات المدفوعة:

تؤثر القوانين وسياسات الرعاية الصحية على طبيعة وكثافة خدمات العلاج المهني المتاحة لمريض معين من خلال إملاء الخدمات التي يكون مؤهلاً لتلقيها ومدى سداد الخدمات. قد يدفع سياق سداد المدفوعات لمختلف إعدادات الرعاية الصحية نوع ومدة التقييم وتوافر الأدوات والمعدات والطرق المستخدمة في الممارسة.
يجب على المعالج وضع في الاعتبار كيف يؤثر سياق سداد المدفوعات على طبيعة تقييم العلاج المهني والتدخل في السيناريو التالي. السيدة ج. امرأة تبلغ من العمر 60 عامًا عانت من شلل نصفي يسري مفاجئ، قامت سيارة إسعاف بنقل السيدة ج. إلى مركز معتمد للسكتة الدماغية، حيث حصلت على تقييم من قبل أطباء متخصصين والتصوير ومُنشط بلازمينوجين الأنسجة (tPA). (إذا تم تقديمه في غضون إطار زمني محدد، يمكن أن تؤدي tPA إلى تقليل آثار السكتة الدماغية والإعاقة الدائمة).
أشار تقييم العلاج المهني إلى أن السيدة ج. كان لديها نمط حياة نشط للغاية قبل السكتة الدماغية ولكنها تركت الآن شلل نصفي في الذراع والساق وتدلى الوجه الأيسر الطفيف، كانت بحاجة إلى مساعدة معتدلة في الأكل والاستمالة وارتداء الملابس والاستحمام والتواليت والانتقالات الوظيفية والتنقل. لم يتم تقييم قدرة السيدة ج. على القيام بأنشطة مفيدة في الحياة اليومية. تم توفير العلاج المهني في وحدة العناية المركزة وعلى السكتة الدماغية الحادة بجانب السرير لأن السيدة ج. كان لديها العديد من IVS وتم مراقبتها لاضطراب نظم القلب.
كانت الأهداف لتحسين المشاركة في أنشطة الحياة اليومية والتنقل الوظيفي، نظرًا لإدراج تشخيص السكتة الدماغية في مراكز الرعاية الطبية وخدمات الرعاية الطبية (CMS) 13 التشخيص المؤهل لإعادة التأهيل للمرضى الداخليين وكانت بحاجة إلى علاجات متعددة (العلاج الطبيعي والعلاج المهني وعلم أمراض النطق واللغة) وقد تم قبول السيدة ج. وحدة إعادة التأهيل للمرضى الداخليين بعد 5 أيام من بداية السكتة الدماغية، تحول تركيز علاجها من الأنشطة اليومية الأساسية إلى استعادة الوظيفة للعودة في النهاية إلى المنزل، واصلت السيدة ج. إظهار تحسن ملحوظ غير قادر وتقدمت إلى الإشراف على الأنشطة اليومية حيث كانت تأمل أن تبقى في مكان إعادة تأهيل المرضى الداخليين حتى تصل إلى مستوى مستقل.
ومع ذلك، وضع تأمينها حدًا لمدة إقامتها. بعد الخروج من المستشفى، خططت السيدة ج. للانتقال إلى إعادة تأهيل المرضى الخارجيين بهدف زيادة الاستقلالية لإعادة الإدماج في المنزل والمجتمع، بما في ذلك العودة في نهاية المطاف إلى العمل والقيادة.
يوضح هذا السيناريو كيف يحتاج المعالجون المهنيون إلى فهم جوانب سداد المدفوعات للصورة السياقية حتى يستخدموا خدمات المرضى المغطاة بطرق تحقق أكبر فائدة وقيمة. تحقيقا لهذه الغاية، يفهم المعالجون المهنيون السياسات والقوانين الحكومية ويبقون على اطلاع على التغييرات المستمرة في نظام الرعاية الصحية.

السياسات والقوانين الحكومية:

يتم دفع تكاليف العديد من خدمات الرعاية الصحية للأمريكيين من خلال برامج تمولها الحكومة مثل الرعاية الطبية والعلاج الطبي. يعد Medicare أحد أكبر دافعي خدمات العلاج المهني وهو برنامج تأمين صحي تديره الحكومة الفيدرالية للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر والذين هم من جميع الأعمار الذين يعانون من أمراض الكلى في نهاية المرحلة، وأولئك الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من إعاقات مؤهلة معينة.
وينقسم هذا البرنامج إلى جزأين، Medicare A و Medicare B ويساعد هذا البرنامج على تغطية رعاية المرضى الداخليين في المستشفيات ومراكز التمريض الماهرة، بالإضافة إلى بعض جوانب التكية والرعاية الصحية المنزلية وخدمات العيادات الخارجية، بما في ذلك زيارات الأطباء والخدمات الطبية الضرورية المقدمة من قبل ممارسي العلاج المهني.
Medicaid هو برنامج آخر للتأمين الصحي تديره الحكومة، تم تصميم برنامج Medicaid لمساعدة الأفراد والأسر منخفضة الدخل الذين يتناسبون مع مجموعات أهلية محددة تم إنشاؤها بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية، على الرغم من تمويلها من قبل الحكومة الفيدرالية، فإن Medicaid تدار بشكل فردي من قبل الولايات.
يُسمح لكل ولاية بوضع مبادئها التوجيهية الخاصة بكل من أهلية Medicaid وتغطية الخدمات، يمكن أن تختلف المتطلبات بشكل ملحوظ من دولة إلى أخرى لكل من المستفيدين ومقدمي الخدمات. خدمات العلاج المهني قد تكون أو لا تكون مشمولة في برنامج Medicaid. عندما يتم تغطية الخدمات، يتم تحديد الشروط التي تتطلب الرعاية بشكل محدد وقد تكون هناك متطلبات تتعلق بتكرار ومدة خدمات العلاج المهني التي ستدفعها Medicaid.
وفقًا لـ CMS (إدارة تمويل الرعاية الصحية سابقًا)، تمول صناديق التأمين الخاصة ما يقرب من ثلث إجمالي خدمة الرعاية الصحية وتغطي بشكل أساسي الأطفال والبالغين الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا من غير المعوقين، تمول البرامج العامة بما في ذلك Medicare و Medicaid وبرنامج التأمين الصحي لأطفال الولاية حوالي 45٪ من الإنفاق على الرعاية الصحية للأمريكيين. قام برنامج Medicaid بتغطية 7٪ من تكاليف الرعاية الصحية لمنتسبين من Medicare من سن 65 عامًا وأكثر، تبلغ التكاليف من الجيب حوالي 19 ٪ ، مع 4 ٪ أخرى من الصناديق الأخرى مثل المؤسسات.

ما وراء Medicare و Medicaid، هناك برامج صحية أخرى ترعاها الحكومة. اعتمادًا على قانون الولاية، غالبًا ما يتم تغطية المصابين في العمل بموجب تعويضات العمال وقد يتمكن الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا والمعوقين من التقدم بطلب للحصول على مساعدة حكومية أو فيدرالية. وتتوفر الرعاية الصحية من إدارة المحاربين القدامى لقدامى المحاربين في الجيش الأمريكي، قد يكون الأشخاص غير المؤمن عليهم مؤهلين للتقدم بطلب للحصول على مساعدة الدولة بموجب نظام Medicaid أو قد يحتاجون إلى الدفع بشكل خاص مقابل خدمات الرعاية الصحية.
ضع في اعتبارك كيف أثرت عوامل السداد على ممارسة العلاج المهني في التاريخ المختصر التالي للرعاية الطبية. في عام 1966، تم إصدار الرعاية الطبية كوسيلة لتوفير التغطية الصحية لكبار السن (سن 65 سنة وما فوق) والمعوقين.
في عام 1983 نفذ الكونجرس نظام الدفع المرتقب للرعاية الطبية (PPS) لمستشفيات الرعاية الحادة في محاولة لاحتواء التكاليف وتوحيد الرعاية، يعتمد مستشفى PPS للرعاية الحادة على أكثر من 490 مجموعة ذات صلة بالتشخيص، كان الإعفاء المؤقت ساري المفعول لمستشفيات ووحدات إعادة التأهيل ومستشفيات ووحدات الأطفال وبرامج الكحول والمخدرات والرعاية طويلة الأجل والمستشفيات المتخصصة في السرطان ومستشفيات ووحدات الطب النفسي. كان تأثير DRGs كبيراً، حيث أصبحت مدة الإقامة في المستشفى أقصر وارتفعت التصريفات لجميع أنواع مقدمي الرعاية بعد الوضع (مثل مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين ومرافق التمريض الماهرة ومستشفيات الرعاية طويلة الأجل).
لقد أثرت التغييرات في سياسة الرعاية الصحية بمرور الوقت على ممارسة العلاج المهني في جميع الظروف المذكورة، أدت أطوال العناية الحادة الأقصر إلى جلسات علاج مهني أقل مع تركيز أكبر على تقييم الاستعداد للخروج من التدخل. وبالمثل، يتم تحديد مدة خدمات إعادة التأهيل للمرضى الداخليين جزئياً، من خلال دفع ثمن الرعاية الطبية. ونتيجة لذلك، غالبًا ما يركز المعالجون المهنيون على مساعدة المرضى على تحقيق أهداف الرعاية الذاتية أثناء إعادة التأهيل للمرضى الداخليين ومعالجة المشكلات المرتبطة بالمجتمع وإعادة الاندماج في العمل خلال مراحل أخرى من استمرارية الرعاية.
تعكس معايير ممارسة العلاج المهني أيضًا أولويات الوكالات التنظيمية مثل اللجنة المشتركة لاعتماد منظمات الرعاية الصحية (TJC) ووزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية والوسطاء الماليين ولجنة الاعتماد لمنشآت إعادة التأهيل (CARF). على سبيل المثال، داخل المستشفيات أو مؤسسات الرعاية المؤسسية، يجب أن يصف الطبيب الخدمات وأن يتم تقديمها بموجب خطة رعاية معتمدة من الطبيب، يجب أن يتم تقديم الخدمات من قبل معالج مهني مؤهل أو مساعد علاج مهني تحت إشراف معالج مهني، يجب أن تكون الخدمات المقدمة معقولة وضرورية لمرض الفرد أو إصابته.
بالإضافة إلى هذه المتطلبات، يمكن أن تضع اللوائح أيضًا قيودًا على مقدار التدخل العلاجي، بما في ذلك مقدار الوقت الذي يتم توفير الخدمات فيه والمدة الإجمالية لتقديم الخدمة، مما يتطلب من المعالج تحديد وتقديم خطة رعاية ضمن هذه المبادئ التوجيهية.