العلاج بالحركة التي يسببها التقييد:
يتضمن العلاج بالحركة الناجم عن التقييد ((CI) Constraint-induced)، مجموعة متنوعة من مكونات التدخل المستخدمة للحماية من زيادة استخدام الأطراف الأكثر ضعفًا في بيئة العيادة ومختبر الأبحاث، والأهم من ذلك، في بيئة المنزل. بروتوكول العلاج CI له مكوناته الأصلية في البحوث الحيوانية الأساسية التي أدت إلى اقتراح آلية سلوكية يمكن أن تتداخل مع التعافي من الإهانة العصبية – المكتسبة- من عدم الاستخدام.
تم أيضًا اقتراح آلية مرتبطة ولكن منفصلة، لدونة الدماغ المعتمدة على الاستخدام باعتبارها مسؤولة جزئيًا عن إنتاج نتائج إيجابية من علاج CI. يأتي الدليل على الفعالية من العديد من الدراسات: تجربة أولية صغيرة عشوائية محكومة من علاج CI في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية المزمنة الثانوية في الطرف العلوي والمرضى الذين يعانون من نفس المرض المزمن ومستوى الضعف وعدد من الدراسات الأخرى. حيث كانت هناك أيضًا تجربة سريرية عشوائية كبيرة متعددة المواقع مع شلل نصفي في الطرف العلوي في المرحلة تحت الحادة من التعافي (أي 3-9 أشهر بعد السكتة الدماغية).
ظهرت نتائج إيجابية فيما يتعلق بعلاج CI بعد السكتة الدماغية المزمنة تم نشرها أيضًا في العديد من الدراسات من مختبرات أخرى تستخدم إجراءات المراقبة بين المجموعات وداخل الأفراد وعددهم، تم إجراء عدة مئات من الدراسات حول التأثيرات السريرية للعلاج بالزرقة القلبية وكانت جميعها تقريبًا نتائج إيجابية. علاوة على ذلك، فإن إرشادات الرعاية السريرية الحديثة بعد السكتة الدماغية، التي وضعتها مجموعة عمل نظمتها إدارة المحاربين القدامى ووزارة الدفاع، تصف علاج غشاء القوقعة بأنه تدخل متداخل لديه دليل على فائدة الناجين من السكتة الدماغية مع شلل نصفي خفيف إلى متوسط في الطرف العلوي.
بروتوكول العلاج المستحث بالتقييد:
يتكون العلاج الحركي الناجم عن القيد في الطرف العلوي من أربعة مكونات مختلفة، وقد تم استخدام بعض عناصر التدخل هذه في إعادة التأهيل العصبي بشكل مسبق، ولكن عادةً ما تكون إجراءات فردية وبكثافة منخفضة مقارنةً بعلاج CI.
تتمثل الميزات الجديدة الرئيسية للعلاج بثقافة الأذن في إدخال عدد من المزايا التقنية المصممة لتعزيز نقل المكاسب العلاجية التي يتم تحقيقها في العيادة / المختبر إلى البيئة المنزلية، والتي يطلق عليها حزمة النقل، الجمع بين مكونات العلاج و تطبيقها بطريقة محددة ومتكاملة ومنهجية.
يتضمن ذلك عدة ساعات يوميًا لمدة أسبوعين أو ثلاثة أسابيع متتالية (اعتمادًا على شدة العجز الأولي) لحث المريض على استخدام الأطراف الأكثر ضعفًا. في مختبر أبحاث العلاج CI بجامعة ألاباما في برمنغهام وعيادة Taub التدريبية، يتم تصنيف المرضى وفقًا لقدرتهم على تحقيق الحد الأدنى من معايير الحركة باستخدام الـ((UE) Upper extremety) قبل العلاج. حتى الآن، تم وصف ست فئات، يشار إليها باسم “الدرجات”.
تطور العلاج الحركي الناجم عن تقييد الحركة وخضع لتعديل على مدار فترة وجوده، ومع ذلك، تظل معظم عناصر العلاج الأصلية جزءًا من الإجراء القياسي. كما يتكون بروتوكول العلاج CI الحالي، كما هو مطبق في أبحاثنا وإعداداتنا السريرية، من العناصر الرئيسية بمكونات متعددة ومكونات فرعية هذه هي:
- تدريب مكثف لجهاز UE الأكثر ضعفًا لعدة أيام.
- التدريب بأسلوب سلوكي يسمى التشكيل.
- تطبيق “حزمة تحويل” من الأساليب السلوكية المعززة للالتزام والمصممة لتحويل المكاسب التي تحققت في مختبر الأبحاث أو البيئة السريرية إلى بيئة المريض الواقعية.
- حث المريض على استخدام تجهيزات المستعمل الأكثر ضعفًا خلال ساعات الاستيقاظ على مدار فترة العلاج وعادةً ما يتم ذلك عن طريق تقييد تجهيزات المستعمل الأقل ضعفًا.
كيف يتم استخدام التدريب المكثف؟
يحدث التدريب في بروتوكول علاج القوقعة الصناعية على مدار عدة ساعات يوميًا لمدة أسبوعين أو ثلاثة أسابيع متتالية، اعتمادًا على شدة العجز الأولي. في البروتوكول الأكثر شيوعًا، يحدث التدريب تحت الإشراف كل يوم من أيام الأسبوع لمدة 3 ساعات، كما يستمر الاستخدام المستمر لجهاز UE الأكثر ضعفًا بعيدًا عن إشراف المعالجين ويتم تسهيله من خلال استخدام تقنيات إدارة السلوك وجهاز تقييد يتم ارتداؤه على جهاز UE الأقل ضعفًا.
في أيام عطلة نهاية الأسبوع، لا يحضر المشارك إلى العيادة لتلقي تدريب تحت الإشراف ولكنه لا يزال يرتدي القفاز ويستخدم المزيد من الإعاقة قدر الإمكان، كما يؤدي تطبيق هذه الممارسة المكثفة والمركزة على مدار أيام متتالية إلى تعزيز الثقة اللازمة للتغلب على عدم الاستخدام المكتسب وتعزيز التغييرات البلاستيكية العصبية طويلة الأمد في الدماغ.
التدريب المتكرر الموجه نحو المهام باستخدام التشكيل:
في كل يوم من أيام الأسبوع خلال فترة التدخل، يتلقى المشاركون تدريبًا تحت الإشراف لعدة ساعات في اليوم. دعا البروتوكول الأصلي إلى 6 ساعات / يوم لهذا التدريب، حيث تشير الدراسات الحديثة إلى أن فترة التدريب اليومية الأقصر (أي 3 ساعات / يوم) فعالة لمجموعات معينة من المرضى (أي الصفين 2 و 3).
التشكيل هو طريقة التدريب المستخدمة وهو يقوم على مبادئ التدريب السلوكي. في هذا النهج يتم الاقتراب من الهدف الحركي أو السلوكي بخطوات صغيرة من خلال “المحاكاة المتتالية”. على سبيل المثال، يمكن جعل المهمة أكثر صعوبة وفقًا للقدرات الحركية للمشارك أو يمكن زيادة متطلبات سرعة الأداء تدريجياً.
يُمارس كل نشاط وظيفي لمجموعة من 10 تجارب مدتها 30 ثانية بينما يتم تقديم ملاحظات واضحة وفورية فيما يتعلق بأداء المشارك بعد كل تجربة، وعند زيادة مستوى صعوبة مهمة التشكيل، يجب أن تتعلق معلمة التقدم المختارة للتغيير بمشكلات حركة المشارك. على سبيل المثال، إذا كانت أهم عجز الحركة لدى المشارك هي براعة الإبهام والإصبع ومهمة قلب الكائن، فستزداد صعوبة المهمة بجعل الكائن أصغر تدريجيًا إذا كانت مشكلة الحركة تتعلق بانثناء الإبهام والأصابع والتقريب (على سبيل المثال، صنع قبضة الكماشة)، في حين إذا كانت مشكلة الحركة تنطوي على تمديد الإبهام والأصابع والاختطاف (أي تحرير الإمساك بالمقبض)، فإن صعوبة المهمة ستزداد عن طريق جعل الكائن أكبر تدريجيًا.
عادة ما تكون مهمة التشكيل أكثر صعوبة بشكل تدريجي مع تحسن أداء المشارك. بشكل عام، يجب تغيير معلمة واحدة فقط في كل مرة. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى ذوي الأداء العالي، يمكن تغيير أكثر من معلمة تقدم واحدة إذا كان المدرب يعتقد أن المتدرب سيستفيد من تغيير متغير ثانٍ في نفس الوقت مثل الأول. كما يجب أن يزداد مقدار الصعوبة إلى جانب أنه من المحتمل أن يتمكن المشارك من إنجاز المهمة، على الرغم من الجهد المبذول. هذا غالبًا ما يجعل من الممكن تحقيق هدف معين قد لا يكون قابلاً للتحقيق إذا تطلب الأمر عدة زيادات كبيرة في أداء المحرك.
الأساليب السلوكية المعززة للالتزام لزيادة الانتقال إلى وضع الحياة:
أحد الأهداف المهيمنة للعلاج القسيمي هو تحويل المكاسب التي تحققت في البحث أو الإعداد السريري إلى بيئة العالم الحقيقي (على سبيل المثال، إعدادات المنزل والمجتمع). لتحقيق هذا الهدف، يتم استخدام مجموعة من التقنيات (حزمة النقل) التي لها تأثير جعل المريض مسؤولاً عن الالتزام بمتطلبات العلاج، بهذه الطريقة يصبح المريض مسؤولاً عن تحسينه.
يجب أن يشارك المشارك بنشاط في المخبر الداخلي ويلتزم به دون إشراف مستمر من المعالج، خاصة في حالة الحياة التي لا يتوفر فيها الإشراف. كما يتم توجيه الانتباه إلى الالتزام نحو استخدام UE الأكثر ضعفًا أثناء المهام الوظيفية والحصول على المساعدة المناسبة من مقدمي الرعاية إذا كانت موجودة (أي المساعدة لمنع المعاناة المفرطة مع السماح للمريض بتجربة العديد من المهام دون مساعدة بقدر الإمكان) ويتم توجيه الانتباه أيضًا إلى ارتدائها قدر الإمكان (عندما يكون ذلك آمنًا).
تم استخدام الحلول المحتملة لتحديات الالتزام هذه لزيادة الالتزام بالتمرينات لدى كبار السن، وهم الأكثر شيوعًا الذين يعانون من السكتات الدماغية وبالتالي من المرجح أن يتلقوا علاج CI، يجب أن يتنبئ المعالج بالالتزام بالنشاط البدني عند كبار السن.
