المبادئ الجراحية ومؤشرات بتر الفخذ
يجب أن يكون الهدف من جراحة البتر عبر الفخذ هو إنشاء طرف متبقي متوازن ديناميكيًا مع تحكم وإحساس جيد بالحركة، كما يساعد الحفاظ على العضلة المقربة الكبيرة في الحفاظ على توازن العضلات بين المقربين والخاطفين من خلال السماح للمقرب الكبير بالحفاظ على قوة عضلية متقاربة وميزة ميكانيكية لتثبيت عظم الفخذ في الوضع التشريحي الطبيعي، كما يسمح الطرف المتبقي مع الوظيفة المتوازنة ديناميكيًا للمريض بأداء مستوى طبيعي نسبيًا واستخدام الطرف الاصطناعي بسهولة أكبر، يوصي العديد من الخبراء بشق العضلات من خلال عضلات البطن بطول يعادل نصف قطر الفخذ عند مستوى البتر.
يوصى أيضًا بتثبيت العضلات بعد القطع كوسيلة للسيطرة على عظم الفخذ ولكن عادةً لا يمكن تحقيق ذلك لأن الكتلة العضلية المتبقية قد تراجعت قبل القطع، إن إعادة توتر العضلات الطبيعي، كما هو موصى به في العادة يصبح صعبًا، قد حاول العديد من الجراحين تثبيت العضلات عن طريق رأب العضل على نهاية عظم الفخذ أو العضل إلى عظم الفخذ القريب من نهاية العظم، كما وصف اخرون استخدام اللوحات الإكليلية ووضع الأنسجة تحت الشد أثناء قطع الأنسجة الرخوة والعضلات قبل قطع عظم الفخذ، لا تستعيد عملية رأب العضل التي يتم فيها خياطة مجموعتي العضلات الناهضة والمضادة لبعضها البعض فوق نهاية العظم، توتر العضلات الطبيعي أو تسمح بالتحكم الكافي في عضلات عظم الفخذ، كما يتحرك عظم الفخذ المتبقي في غلاف العضلات، مما ينتج عنه الألم ويخترق أحيانًا غلاف الأنسجة الرخوة.
مؤشرات بتر الفخذ
في كثير من الأحيان، يتطور الجراب في نهاية قطع عظم الفخذ، كما يؤدي فقدان توتر العضلات إلى فقدان السيطرة وتقليل قوة العضلات في الطرف المتبقي، غلاف الأنسجة الرخوة حول النهاية البعيدة للطرف المتبقي غير مستقر وقد يضر بتركيب الأطراف الاصطناعية. بدلاً من رأب العضل، يُفضل استخدام تقنية الحفاظ على العضلات التي يتم فيها فصل العضلات البعيدة عن إدخالها العظمي وإعادة توصيلها بعظم الفخذ المتبقي تحت توتر عضلي قريب من الطبيعي وبعد اكتمال العضل يمكن استئصال أي نسيج زائد.
أمراض الأوعية الدموية ومرض السكري
مرض الأوعية الدموية، الذي غالبًا ما يرتبط بمرض السكري هو السبب الأكثر شيوعًا لبتر الفخذ في البلدان المتقدمة، معظم المرضى الذين يحتاجون إلى بتر عبر الفخذ بسبب أمراض الأوعية الدموية لديهم مظاهر نظامية واسعة الانتشار للمرض لها العديد من الآثار بعد الجراحة، كما قد يؤثر المرض على إعادة تأهيل المريض.
غالبًا ما يكون الاحتياطي المادي للمريض غير كافٍ للسماح باستخدام الطرف الاصطناعي، يمكن أن يكون نقص التروية الحاد في الطرف السفلي نتيجة تجلط الدم أو الانسداد وقد يكون من الصعب تحديد أي من هذين الشرطين يسبب نقص التروية. على الرغم من أن الانصمام هو التشخيص الأكثر احتمالية في المرضى في سن متقدمة نسبيًا، إلا أنه يجب مراعاة الأسباب الجهازية والمحلية.
وعادةً ما يصاحب الإقفار المزمن الذي يستلزم البتر غرغرينا في القدم نتيجة لتصلب الشرايين الشديد، كما أفاد الباحثون بوجود علاقة بين جراحة المجازة غير الناجحة وبتر المستوى القريب، حيث تعمل جراحة المجازة الوعائية الناجحة على تحسين بقاء الأطراف في المرضى الذين يعانون من نقص التروية الحرجة ولكن جراحة المجازة الوعائية غير الناجحة تؤدي إلى زيادة معدلات بتر الفخذ ومضاعفات الأطراف المتبقية.
تعتبر الغرغرينا المعدية التي تتطلب البتر أكثر شيوعًا في مرضى السكري. المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية المرتبطة بداء السكري، في المتوسط أصغر بعشر سنوات وقت البتر مقارنة بالمرضى الآخرين المصابين بأمراض الأوعية الدموية، المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية البحتة هم أكثر عرضة للبتر عبر الفخذ من مرضى السكري. ومع ذلك، وجد أن المرضى الذين يعانون من داء السكري يتعرضون لخطر نسبي أعلى للبتر من أولئك الذين لا يعانون من داء السكري، كما قد يعاني المرضى المصابون بأمراض الأوعية الدموية الطرفية والسكري من أمراض مصاحبة متعددة، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم ومرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض الكلى، هؤلاء المرضى لديهم نسبة 30٪ من حالات البتر عن طريق الفم، مع معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 24 شهرًا بنسبة 70٪ فقط.
الصدمة
عادة ما يكون المرضى الذين يحتاجون إلى بتر عن طريق الفخذ نتيجة لرضوض أصغر من أولئك الذين يحتاجون إلى البتر بسبب المرض، دلالة البتر الجراحي هي بتر رضحي كامل أو شبه كامل أو مزيج من تلف الأنسجة الرخوة والأوعية الدموية والعصبية والعظام الشديدة بحيث يحول دون إنقاذ الأطراف المرضية أو الوظيفة اللاحقة، كما قد تتطلب المواد الغريبة المضمنة في العظام والأنسجة الرخوة تهجينًا دقيقًا ومتسلسلًا في كثير من الأحيان.
يمكن أن تتسبب الإصابات الناجمة عن انفجار لغم أرضي أو مصدر اختراق عالي السرعة في تلف الأنسجة على نطاق واسع بسبب نقل الطاقة إلى الأنسجة. غالبًا ما تتطلب الإصابة المعقدة عالية الطاقة للطرف السفلي بترًا عاليًا عبر الفخذ، الجرح الذي يُعالج بعد أكثر من 24 ساعة من الإصابة يكون أكثر احتمالاً بأربعة أضعاف أن يتطلب بتر الفخذ من البتر الأذيني، أي تأخير في العلاج يزيد من خطر البتر القريب بسبب العدوى وزيادة تلف الأنسجة الرخوة.
اعتمادًا على شدة الإصابة الأولية، يمكن أن يقلل التدخل المبكر من خطر البتر أو يسمح بالبتر عند مستوى أقل. على الرغم من أنه يجب الحفاظ على أكبر طول ممكن للطرف، إلا أنه من المهم أيضًا تأمين غلاف جيد للأنسجة الرخوة وتجنب ترقيع الجلد بسمك غير انقسام على العظام.
قد يلزم إجراء متعدد المراحل أو إجراءات متعددة تترك فيها الجروح مفتوحة في البداية لتجنب إصابة الجرح والسماح بتهجين إضافي حسب الضرورة، كما يجب الحفاظ على جميع الأنسجة القابلة للحياة حتى إغلاق الجرح نهائيًا. في بعض الأحيان، يمكن استخدام ترقيع الجلد بسمك مقسم على العضلات للمساعدة في الحفاظ على الطول، كما قد تكون جراحة المراجعة ضرورية وقد تتطلب توسيعًا ثانويًا للجلد، يجب تثبيت كسر عظم الفخذ بشكل مناسب بدلاً من معالجته بالبتر من خلال موقع كسر قريب، لا يعد اتجاه السديلة الجلدية أمرًا بالغ الأهمية ولكن يجب أن يكون الإغلاق بدون شد.
الإصابة والعدوى
يجب إجراء البتر لعدوى الأنسجة الرخوة الشديدة أو التهاب العظم والنقي على مرحلتين أو أكثر مع تغطية مناسبة بالمضادات الحيوية، يتم وضع البولي ميثيل المشرب بالمضادات الحيوية أحيانًا تكون حبيبات الميثاكريلات أو المواد المشبعة بالمضادات الحيوية القابلة للامتصاص مفيدة للسيطرة على العدوى الموضعية، يجب استئصال جميع الأنسجة المصابة قبل الإغلاق النهائي، حدثت زيادة في عدد عمليات البتر التي يتم إجراؤها بعد أن أصبحت عملية تقويم مفصل الركبة غير قابلة للإصلاح بسبب العدوى، في هؤلاء المرضى، تكون الأنسجة الرخوة شديدة التليف وغير وظيفية ، ولا تتوفر عظام كافية للاندماج الظنبوبي الفخذي.
غالبًا ما يتم تحديد مستوى البتر المطلوب لاستئصال الورم حسب نوع الورم وحجمه وموقعه، يجب مراعاة مبادئ استئصال الورم (خاصة الحاجة إلى الحصول على هوامش عريضة) ولكن يجب أن يكون الطرف المتبقي المحفوظ أطول فترة ممكنة حتى يمكن الحفاظ على الوظيفة القصوى.
