المخططات الطبية

المخطط الطبي

المخطط الطبي: هو سجل كامل للبيانات السريرية الرئيسية والتاريخ الطبي للمريض، مثل التركيبة السكانية، والعلامات الحيوية، والتشخيصات، والأدوية، وخطط العلاج، وملاحظات التقدم، والمشكلات، وتواريخ التحصين، والحساسية، وصور الأشعة، ونتائج المختبر والاختبار.

يتكون المخطط الطبي من الملاحظات الطبية التي يقدمها الطبيب أو الممرضة أو فني المختبر أو أي عضو آخر في فريق الرعاية الصحية للمريض، وتضمن المخططات الطبية الدقيقة والكاملة التوثيق المنتظم للتاريخ الطبي للمريض والتشخيص والعلاج والرعاية.

نوع المعلومات التي يشتمل عليها المخطط الطبي

من الناحية المثالية، تحتوي المخططات الطبية على سجلات لكل حدث ذي صلة طبيًا حدث لمريض منذ ولادته. حيث تشمل الأحداث الأمراض والأمراض الرئيسية والثانوية ومعالم النمو. ويجب أن يعطي المخطط الطبي أي طبيب فهمًا لكل ما حدث سابقًا للمريض، ويعتبر هذا الأمر بالغ الأهمية لمساعدة مقدمي الرعاية الصحية في تشخيص الحالات المرضية الحالية.

يتضمن المخطط الطبي

• التاريخ الجراحي (على سبيل المثال، تواريخ العملية وتقارير العملية وسرد العملية).

• تاريخ الولادة: (على سبيل المثال، الحمل، أي مضاعفات، نتائج الحمل).

• الأدوية والحساسية الطبية.

• تاريخ العائلة (على سبيل المثال، الحالة الصحية لأفراد الأسرة المباشرين، وسبب الوفاة، وأمراض الأسرة الشائعة).

• التاريخ الاجتماعي (على سبيل المثال، دعم المجتمع، والعلاقات الوثيقة، والمهنة السابقة والحالية).

• العادات (مثل التدخين واستهلاك الكحول والتمارين الرياضية والنظام الغذائي والتاريخ الجنسي).

• سجلات التحصين (مثل اللقاحات واختبار الغلوبولين المناعي).

• التاريخ التنموي (على سبيل المثال، مخطط النمو، التطور الحركي، التطور المعرفي / الفكري، التطور الاجتماعي العاطفي، تطور اللغة).

• التركيبة السكانية (على سبيل المثال، العرق، والعمر، والدين، والمهنة، ومعلومات الاتصال).

• اللقاءات الطبية (على سبيل المثال، دخول المستشفى، والاستشارات المتخصصة، والفحوصات الروتينية).

من لديه حق الوصول إلى الرسوم البيانية الطبية

يمكن فقط للمريض ومقدمي الرعاية الصحية المشاركين مباشرة في رعايته عرض مخطط طبي. ينتمي المخطط الطبي إلى المريض، ويحق له أو لها التأكد من دقة المخططات أو منح طرف آخر إمكانية الوصول إليها. يمكن للمرضى تقديم التماس لمقدمي خدماتهم لإجراء تعديلات على المخططات الطبية غير الدقيقة.

يجب التعامل مع المخططات الطبية الفردية بحذر شديد، حيث يُسمح فقط للمريض وأعضاء فريق الرعاية الصحية المشاركين في رعايتهم بمشاهدة مخطط طبي أو إضافته.

الرسوم البيانية الطبية تخص المريض، حيث يحق له أو لها التأكد من دقة الرسم البياني ويمكنه منح طرف آخر حق الوصول إلى المخطط. فإذا وجد المريض عدم دقة في الرسم البياني الخاص به، فيمكنه تقديم التماس لمقدمي خدماته لإجراء تعديلات لضمان دقة السجلات الطبية.

ما هي المعلومات المدرجة في الرسم البياني الطبي؟

تحتوي المخططات الطبية على الأحداث ذات الصلة طبيًا التي حدثت لشخص ما. الرسم البياني الطبي الجيد يرسم صورة واضحة للمريض. كما يوفر معلومات حيوية للسماح لممارسي الرعاية الصحية باتخاذ قرارات سليمة بناءً على المعلومات الواردة في السجل.

على ماذا تشمل المخططات الطبية

• التركيبة السكانية – الاسم ومعلومات الاتصال والعمر وما إلى ذلك.

• التاريخ التنموي – مخططات النمو، التطور الحركي، التطور المعرفي، التطور الاجتماعي / العاطفي، تطور اللغة.

• سجلات التحصين – التطعيمات والتواريخ الأدوية.

• الحساسية الطبية.

• التاريخ الجراحي – مواعيد العملية والتقارير.

• تاريخ الولادة – عدد حالات الحمل والمضاعفات ونتائج الحمل.

• تاريخ العائلة – الحالة الصحية للعائلة المباشرة ، سبب الوفاة ، أمراض الأسرة الشائعة.

• التاريخ الاجتماعي – المهن السابقة والحالية، دعم المجتمع.

• العادات – استهلاك الكحول، والتمارين الرياضية، والنظام الغذائي، والتدخين، والتاريخ الجنسي.

ما هي المعلومات التي يتم إضافتها إلى مخطط المريض

• الشكوى الرئيسية.

• تاريخ المرض الحالي.

• الفحص البدني (العلامات الحيوية، نظرة عامة على نظام الأعضاء).

• التقييم والتخطيط (التشخيص والعلاج).

• الطلبات (معمل، إشعاعي).

• الوصفات الطبية.

• ملاحظات التقدم.

• نتائج الاختبار (الفحوصات المخبرية، نتائج التصوير).

ما هي السجلات الصحية الإلكترونية

أفضل وصف للسجل الصحي الإلكتروني هو نسخة رقمية من المخطط الطبي للمريض. السجلات الصحية الإلكترونية هي سجلات في الوقت الفعلي تتيح المعلومات الصحية على الفور.

يمكن للسجلات الصحية الإلكترونية مشاركة المعلومات بسرعة وأمان بين فريق رعاية المريض بالكامل، كما تم تصميم السجلات الصحية الإلكترونية لمشاركة المعلومات الطبية بين الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين مثل المختبرات والمتخصصين ومرافق التصوير الطبي ومرافق الطوارئ والمدارس والصيدليات لتقديم صورة واضحة عن تاريخ المريض لاتخاذ قرارات الرعاية الذكية.

تقدم السجلات الصحية الإلكترونية أيضًا الدعم للأنشطة الأخرى المتعلقة بالرعاية مثل سهولة الوصول إلى دعم القرار القائم على الأدلة، والمعلومات الفورية عن الأدوية، وإدارة الجودة، والمزيد.

كيف تساعد السجلات الصحية الإلكترونية المخططات الطبية

يتيح الوصول إلى السجلات الطبية الإلكترونية للأطباء إمكانية الوصول الفوري إلى المعلومات الصحية الحيوية لاتخاذ أفضل قرارات الرعاية الممكنة، وتعتبر السجلات الصحية الإلكترونية مفيدة في العديد من الطرق مثل:

• تقليل الأخطاء الطبية في الرسوم البيانية بسبب ضعف الخط.

• تحسين دقة ووضوح تنسيق الرعاية.

• تسهيل الوصول إلى المعلومات الصحية، والحد من تكرار الاختبارات وتأخير العلاج.

• السماح للمرضى برؤية سجلاتهم وإجراء التغييرات اللازمة لضمان دقة السجلات.

• لا تضيع المخططات الطبية الضمانات أبدًا ويمكن الوصول إليها بسهولة سواء أكانت ورقية أو إلكترونية، فإن المخططات الطبية تتبع المرضى أينما ذهبوا، والسجلات الدقيقة هي المفتاح لتوفير رعاية طبية ممتازة.