تأثير أورام الجهاز العضلي الهيكلي على بتر الأطراف
المرضى المصابون بالسرطان الذين يواجهون إنقاذ أطرافهم أو بترها هم فريدون من حيث أن الآفات المرضية في المقام الأول ومرحلة الآفة تحدد خيار العلاج المناسب ويمكن تصحيحه بالمكملات الغذائية. في المقابل، قد يحتاج المرضى الذين يعانون من تكرار الورم إلى نوبات متعددة من العلاج الكيميائي على مدى فترة علاج طويلة.
غالبًا ما يؤدي استخدام العوامل التي أساسها الأنثراسيكلين إلى اعتلال عضلة القلب الذي لا رجعة فيه، ومع ذلك، باستثناء أولئك الذين يعانون من ساركومة Ewingsarcoma، فإن معظم المرضى الذين يحتاجون إلى إنقاذ أطرافهم لم يتم علاجهم بعامل أساسه أنثراسيكلين إلا أنهم كانوا مسجلين في بروتوكول تجريبي. عادة ما يكون المريض المصاب بالساركوما العضلية الهيكلية يتمتع بصحة جيدة (ما لم يكن مرتبطًا بمتلازمة الأورام المتعددة) وعادة ما تكون الجهود الترميمية فورية مع إجراء إنقاذي للأطراف في مرحلة واحدة.
في المرضى الذين يعانون من أورام الجهاز العضلي الهيكلي غير القادرين من الناحية الفسيولوجية على مواجهة التحدي المتمثل في إعادة بناء الأطراف، قد يكون البتر الأولي أسفل حزام الحوض هو الخيار الأفضل.
الحالة العصبية
يعتبر توقيت العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية فيما يتعلق بإنقاذ الأطراف الترميمية أمرًا مهمًا، كما يجب تحقيق توازن مع إشعاع الحزمة الخارجية الحديثة المبكرة مقابل المواد المساعدة للإشعاع لأن إعادة بناء السديلة الموضعية أو الخالية من الأنسجة في الحقول المشعة أمر صعب وعرضة للمضاعفات. وبالتالي، قد تكون هناك حاجة إلى اللوحات الكبيرة ذات السنيقات الوعائية خارج مجال الإشعاع، كما قد تسمح المعالجة الكثبية بالتطبيق المركز للإشعاع وتحد من مجال التعرض ويمكن إجراؤها في العلاج الفردي للساركوما العضلية الهيكلية.
عندما يتم التضحية بالأعصاب الحركية الرئيسية أثناء استئصال الأورام، غالبًا ما يكون نقل الأوتار أو تقوية واسعة النطاق مطلوبًا، إذا لم يكن العلاج الإشعاعي مطلوبًا، فمن الممكن أن يتم استخدام عمليات نقل العضلات الوظيفية المجانية. ومع ذلك، إذا كان من المحتمل أن يؤدي الإشعاع المكثف بعد الجراحة إلى تليف لاحق للإشعاع لنقل العضلات وظيفيًا، فقد يكون من الأفضل التفكير في تقنيات إعادة البناء الحادة الأخرى أو تأخير النقل الوظيفي الحر للعضلات. عادةً ما يكون الحفاظ على العصب الحسي أقل أهمية ولكن التقنيات التي تستخدم اللوحات الموضعية مع تقسيم العصب الحسي ونقله نجحت في توفير تغطية الأنسجة الرخوة والإحساس الوقائي.
الإمكانات الوظيفية وجودة الحياة
تعد جودة حياة المريض عاملاً حاسماً عند التفكير في إنقاذ أحد الأطراف في مريض مصاب بالسرطان، كما تشمل العوامل المؤثرة نوع السرطان ومرحلة الأورام ودرجة الساركوما ومعدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 و 10 سنوات للسرطان المصاب وعمر المريض والقدرة الوظيفية قبل الجراحة.
على الرغم من أن الرعاية الجراحية والطبية للمرضى الذين يعانون من أورام الجهاز العضلي الهيكلي يمكن أن تكون صعبة، إلا أنه غالبًا ما يكون هناك وقت لمزيد من التخطيط والمزيد من اليقين في النتائج المتوقعة في هذه المجموعة من المرضى. بالإضافة إلى ذلك، فإن التقدم في الإدارة المحيطة بالجراحة للمرضى الذين يعانون من الأورام وكذلك التحسينات في عمليات زرع الأطراف المنقذة جعلت إنقاذ الأطراف هدفًا بين أطباء الأورام العظمية والجراحين الترميميين، كما يمكن لنهج الفريق متعدد التخصصات الذي يشمل أخصائي أورام العظام وجراح إعادة البناء وطبيب الأورام وممارس الطب العام وطبيب الأورام بالإشعاع والمعالج الطبيعي وأخصائي الأطراف الاصطناعية إدارة هذه الحالات المعقدة بشكل أفضل.
الاحتياطي الفسيولوجي والأمراض المصاحبة الطبية
إن قرار المضي قدمًا في إنقاذ الأطراف أو بترها في المريض الذي يعاني من إصابة رضحية شديدة يمثل تحديًا سريريًا، حيث يحدد الأطباء عادةً الحجم الإجمالي لإصابة أحد الأطراف بناءً على نمط الكسر ودرجة إصابة الأنسجة الرخوة ومستوى التلوث وحالة الأوعية الدموية. في بعض الأحيان، يتم تبسيط عملية اتخاذ القرار إذا كان المريض في حالة قصوى ويساهم البتر الطارئ (غالبًا بتر كامل) في إنقاذ حياة المريض، لطالما كان قرار إنقاذ أو بتر طرف سفلي مصاب بجروح خطيرة مشكلة مزعجة، كما قيمت دراسة مشروع تقييم الأطراف السفلية نتائج إنقاذ الأطراف السفلية مقابل التأقلم في المرضى الذين يعانون من إصابات عالية الطاقة.
تحدت البيانات من الدراسة النماذج السابقة في أن نتائج إنقاذ الأطراف أو البتر قد تكون أكثر، كما تتأثر بالحالة الاجتماعية والاقتصادية للمريض والموارد الشخصية والصحة النفسية والاجتماعية العامة أكثر من درجة الإصابة الجسدية وحدها. وبالتالي، فإن إصابات الأطراف التي غالبًا ما يُقرر أنها إما قابلة للإصلاح أو تتطلب البتر يتم تقييمها الآن على أساس طيف يأخذ في الاعتبار العوامل الاجتماعية والاقتصادية وموارد العيادات الخارجية والحالات السابقة للمرض وحجم الإصابة والتدخلات العلاجية المحتملة.
إصابة الشرايين
يعد التقييم المبكر للأوعية الدموية والتعرف على اضطراب الشرايين أمرًا بالغ الأهمية لإنقاذ الأطراف بنجاح، حيث تؤدي أوقات نقص التروية المطولة إلى تلف الخلايا بشكل لا رجعة فيه والموت الذي قد يكون واسع النطاق بحيث يتطلب البتر، كما قد يحدث تدفق الشرايين بسبب قطع الشرايين أو تجلط الدم أو الانقطاع الجسدي عن طريق كسر غير موحد. وبالتالي، من الضروري تقليل الطرف المصاب مؤقتًا لتقليل مخاطر التشوه الذي قد يؤدي إلى التواء الأوعية الدموية.
يجب أن يشمل التقييم الأولي للمريض أيضًا فحص البقول ودرجة حرارة الجلد وإعادة تعبئة الشعيرات الدموية في منطقة الإصابة وتحتها، كما يستخدم مسبار دوبلر لتقييم النبضات غير المحسوسة والاستماع إلى اللجام (الأصوات المسموعة المرتبطة بتغيرات شكل الموجة) وتحديد مؤشر الكاحل، كما يشير مؤشر الكاحل-العضد الذي يقل عن 0.9 في شاب بالغ يتمتع بصحة جيدة (لا يوجد تاريخ للإصابة بمرض السكري) إلى إصابة الأوعية الدموية المحتملة ويتطلب مزيدًا من التحليل.
قد يشمل هذا التحليل تصوير دوبلر صوتي ملون غير جراحي أو تصوير الشرايين بمساعدة الكمبيوتر أو تصوير الشرايين، كما تشير مضاعفة سرعة التدفق عبر منطقة الإصابة إلى وجود آفة غامضة غامضة. عندما يكون هناك قلق من إصابة الأوعية الدموية، يجب استشارة جراح الأوعية الدموية. غالبًا ما يتم أخذ الوقت من إصابة الأوعية الدموية إلى إعادة ضخ الأنسجة في الاعتبار عند محاولة إنقاذ الأطراف، كما يُعتقد عمومًا أن إعادة تكوين الأوعية الدموية يصبح موانعًا نسبيًا بعد 6 ساعات من وقت الإصابة.
يعتبر نقص تروية الأطراف أمرًا بالغ الأهمية في مرضى الصدمات، حيث تزيد حالات نقص التروية التي تزيد عن 6 ساعات من شدة الإصابة في العديد من أنظمة تسجيل الإصابات. ومع ذلك، فإن دور حالات التدفق الجانبي في إصابات الشرايين المحورية الرئيسية يمكن أن يؤثر على النتائج ويجب النظر إليه على أساس كل حالة على حدة، مقابل إصلاح الأوعية الدموية، كما تتمثل الطريقة المنطقية في إجراء أكثر التسلسل ملاءمةً من إجراءات تقويم العظام أو الأوعية الدموية لتثبيت الطرف مؤقتًا أو إعادة تثبيته، متبوعًا بإجراءات أكثر تحديدًا.
