تدخل العلاج التقويمي لتشوهات أصبع القدم
مقدمة القدم هي منطقة تحمل الوزن الرئيسية وبالتالي فهي موقع شائع لتكسير الجلد في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب. داخل مقدمة القدم، تكون أصابع القدم أكثر عرضة للتقرح، كما يمكن أن تغير تشوهات أصابع القدم أنماط توزيع الحمل الطبيعية في القدم وتؤثر على المشية، مثل هذه الاضطرابات في حمولة القدم وحركية المشية تهيئ للتقرح.
لذلك يجب أن يكون تحليل المشي جزءًا من التقييم العام للطبيب لخطر إصابة المريض بالتقرح ويساعد في توجيه العلاج، كما يتم النظر هنا في بعض أمراض إصبع القدم الشائعة، يتميز تشوه إصبع القدم المخلب بانثناء ظهري مفرط في المفاصل المشطية السلامية والانثناء في المفاصل السلامية.
يؤدي هذا إلى زيادة ضغط التلامس بين رأس مشط القدم والأرض وبين ظهر أصابع القدم ومربع إصبع القدم، قرحة الضغط، كما يمكن للأظافر الأكبر حجمًا والسميكة أيضًا أن تمزق بطانة الأحذية وتشكل أسطحًا تكسّر أصابع القدم، تورم إبهام القدم هو انحراف في إصبع القدم الكبير نحو الجانب الجانبي للقدم، مما يتطلب حذاءًا يمكن تشكيله فوق العظم الإنسي للورم.
الفحص وتقييم مدى الحركة
يحتاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب أو أمراض الأوعية الدموية إلى فحص بدني دقيق لتحديد العوامل الميكانيكية الحيوية وعوامل الخطر الأخرى للتقرح في المستقبل، كما تظهر المظاهر في بعض مرضى السكري بشكل خاص سريع وبداية شديدة، وقد يُعزى هذا إلى الاضطراب الأيضي الواسع الممتد لهذا الاضطراب، بما في ذلك ضعف وظيفة البطانة وتسهيل التصلب العصيدي، كما يجب فحص الجلد المكشوف بعناية بحثًا عن القرح والدُشبذات.
يجب ملاحظة التغيرات في درجة الحرارة والوذمة، لأنها قد تشير إلى وجود عدوى وانهيار مبكر للجلد، كما يجب فحص الأظافر بحثًا عن العدوى الفطرية والإصابة، يجب فحص القدم بحثًا عن أي تشوهات، مثل النتوءات العظمية والتورم والذرة، انخفاض نمو الشعر وانخفاض درجة حرارة الجلد أو الغرغرينا تدل على ضعف الأوعية الدموية، يمكن أن يؤدي فحص أحذية وجوارب المريض إلى الحصول على معلومات إضافية، كما قد تشير الدلائل على الصرف والنعال المفلطحة وغيرها من علامات عدم ملاءمة الحذاء إلى الحاجة إلى تقويمات معينة.
يمكن أن يؤدي الاعتلال العصبي الحركي إلى ضعف أو ضمور العضلات مما يؤدي إلى تشوه المفاصل مع وجود هياكل عظمية أكثر بروزًا، مما يزيد من خطر التقرح عن طريق زيادة ضغوط ملامسة القدم أثناء المشي، كما يجب قياس مدى حركة الكاحل، 10 درجات على الأقل من عطف ظهري ضروري لتقليل عوامل خطر التقرح المصاحب للقص ولمنع تلف مفاصل القدم الوسطى أو إصبع القدم الكبير أثناء التمشي.
تقييم الإحساس ودرجة الحرارة
التقييم المباشر للإحساس المحيطي هو عنصر أساسي في الفحص البدني، كما يتيح تتبع التغييرات في الوظيفة الحسية بمرور الوقت إجراء تقييم أكثر دقة للمخاطر طوال فترة علاج المريض. نظرًا لأن الفقد الحسي يحدث تدريجيًا، فإن التغييرات التي يبلغ عنها المريض لا تكون حساسة أو موثوقة. التقييم الدقيق من قبل الطبيب ضروري لقياس تطور الاعتلال العصبي، تتميز الشعيرات الأحادية Semmes-Weinstein الشائعة الاستخدام والتي يبلغ قطرها 5.07 مم بحساسية عالية للاعتلال العصبي، تتراوح من 86٪ إلى 100٪، اعتمادًا على عدد المواقع التي تم تقييمها، يقوم الفاحص عادة باختبار أربعة مواقع لكل قدم ووسادة الكعب ورأس مشط القدم الأول والثالث والخامس.
تكون الخصوصية أقل (حوالي 77٪) ولكن يمكن زيادتها عند استخدام الخيوط الأحادية مع الاختبارات البسيطة الأخرى. بالاقتران مع نتائج الفحص البدني الرئيسية الأخرى، تساعد نتائج اختبار الخيط الأحادي في توجيه العلاج لمرضى الاعتلال العصبي. الاختلافات المحلية في درجة حرارة الجلد هي علامة جسدية أخرى على خطر التقرح، كما يمكن أن تحدث الزيادات في درجة الحرارة بسبب الالتهاب المرتبط بارتفاع الضغط أو اعتلال شاركو العصبي أو العدوى. عندما تصل الاختلافات الإقليمية في درجات الحرارة إلى 3 درجات فهرنهايت (2 درجة مئوية) أو أعلى، ينبغي افتراض وجود مثل هذه الاضطرابات إلى أن يتم وضع خطة تشخيص وعلاج نهائية، يجب أن تُعفى المنطقة من الضغط على الفور، كما ثبت أن التقييم الذاتي اليومي لدرجة الحرارة يقلل من تكرار القرحة في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب، كما تم استخدام أجهزة استشعار السطح (المزدوجة الحرارية والأشعة تحت الحمراء) لقياس درجة الحرارة بسرعة ودقة، يتم تعزيز معدل اعتماد هذه الممارسة من خلال التعليمات حول استخدام هذه الأجهزة كجزء من نظام الفحص المنزلي للمريض.
الوقاية وتثقيف المريض
يلعب تثقيف المريض دورًا محوريًا في منع التقرح والبتر، حيث يُعتقد أنه يمكن تجنب ما يصل إلى 50٪ من تقرحات القدم وبتر الأطراف من خلال التحديد والتعليم الفعالين، كما يعد التثقيف حول الأساليب العملية للفحص الذاتي التي تعوض نقص التغذية الراجعة الحسية أمرًا بالغ الأهمية لزيادة الامتثال للعلاج وضمان المتابعة الدقيقة، يجب التأكيد على أهمية الفحص اليومي للأطراف والمقاويم، بسبب ضعف البصر المصاحب الذي يحدث غالبًا في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب، يجب أن يمتد التعليم لأفراد الأسرة ومقدمي الرعاية المحتملين الآخرين.
تتضمن العناية الروتينية بالقدم الحفاظ على نظافة القدم وإقامة توازن بين الظروف الجافة والرطبة، كما يجب تجنب الصابون والكريمات القاسية وكذلك درجات الحرارة المرتفعة، يجب على المرضى عدم استخدام منتجات العناية بالقدم التي تحتوي على الكحول أو الأحماض والتي يمكن أن تسبب المزيد من الضرر للجلد، يعد استخدام الأحذية ذات الحجم المناسب والمبطن والمصبوب أمرًا بالغ الأهمية. يجب تجنب الأحذية ذات الخياطة على مقدمة القدم، لأن ذلك يزيد من صلابة الحذاء ويمكن أن يؤدي إلى تآكل الجلد.
تدخلات العلاج التقويمي
يعتبر إجمالي المصبوب الملامس هو المعيار الذهبي للمعالجة الأولية لقدم شاركو، يحافظ إجمالي المصبوب الملامس على اتصال مع كامل سطح القدم والكاحل ويعيد توزيع الأحمال بشكل فعال عبر جميع المفاصل. على الرغم من أن تقنيات التطبيق تختلف باختلاف المؤسسة، إلا أن المبادئ العامة تشمل تغطية أي قرح بطبقات رقيقة من الشاش والحد الأدنى من الحشو ومنع نقع أصابع القدم بالقطن في مساحات الويب وتطبيق اللباد على البطانة والنتوءات العظمية وتطبيق قالب ملائم على الجبيرة.
يتسبب الحشو المفرط في استقرار الطرف داخل الجبيرة، مما يؤدي إلى توزيع غير متساوٍ للضغط وهزيمة الغرض المقصود من الجبيرة، ومع ذلك يحدث الاستقرار أيضًا مع حل الوذمة والحركة اليومية في الجبيرة. نتيجة لذلك، يجب تغيير إجمالي المصبوب الملامس بعد الأسبوع الأول وكل 2 إلى 3 أسابيع بعد ذلك ويتم فحص الجلد بعناية عند كل تغيير في الجبيرة، كما يجب تجنب التعديلات أو النوافذ في إجمالي المصبوب الملامس، لأنها يمكن أن تسبب قوى القص وتفاقم تلف الجلد عند حواف النافذة، تم الإبلاغ عن مضاعفات طفيفة، مثل تقرح القدم الأمامية أو منتصف القدم، بمعدل 5٪ لكل جبيرة.
ومع ذلك، فإن هذه القرح الجديدة عادة ما تلتئم مع استمرار الصب، تعتمد مدة الصب على عوامل المريض وتفضيل الجراح ولكن يتم توجيهها من خلال التقييم الشعاعي التسلسلي حيث يدخل المريض مرحلة الاندماج، كما قد يستغرق هذا ما يصل إلى شهرين إلى 4 أشهر، مع زيادة المدة من إصابة مقدمة القدم إلى مؤخرة القدم.
تم توجيه المرضى بشكل كلاسيكي إلى عدم تحمل الوزن على الأطراف المصابة. ومع ذلك، فإن القلق من تطور القرحة أو الكسور في الطرف المقابل نتيجة لتغييرات المشي قد دفع بعض الممارسين إلى وصف بروتوكولات تحمل الوزن الجزئي. كانت النتائج التي تم الإبلاغ عنها مع تحمل الوزن الجزئي مماثلة لتلك التي لا تحمل وزنًا، كما كشفت دراسة استقصائية أجريت على زملاء الجمعية الأمريكية لجراحة القدم والكاحل في عام 2000 أن حوالي 50 ٪ من الجراحين يسمحون بتحمل الوزن في مراحل المرض 1 و 2.
