يتم حفظ السجلات الطبية في معظم مؤسسات الرعاية الصحية عدديًا وفقًا لأرقام السجلات الطبية للمرضى. حيث قدمت بعض المستشفيات سجلات وفقًا لأسماء المرضى أو أرقام التفريغ أو أرقام رموز التشخيص. حيث يعد التسجيل الأبجدي لأسماء المرضى أكثر تعقيدًا وعرضة لخطأ أكبر من التسجيل الرقمي، والتسجيل بأرقام التفريغ وأرقام الكود التشخيصي بشكل عام غير مرضٍ لأن السجلات أو السجلات المهمة الأخرى في المنشأة معنية حصريًا بأرقام السجلات الطبية.
ترقيم السجلات الطبية
1- نظام الترقيم
هناك عدة أنواع من أنظمة الترقيم قيد الاستخدام حاليًا في مرافق الرعاية الصحية، وهي ما يلي:
- الترقيم التسلسلي: في الترقيم التسلسلي، يتلقى المريض رقمًا جديدًا في كل مرة يتم فيها تسجيله أو معالجته من قبل المستشفى. حيث إذا تم تسجيله خمس مرات، فإنه يحصل على خمسة أرقام سجلات طبية مختلفة.
على سبيل المثال، يتم تسجيل المريض في المستشفى ويتلقى الرقم 13650، وعندما يعود المريض للمتابعة بعد أسبوع واحد من العلاج، حيث يتم تسجيله في السجل الطبي رقم 14020. وإذا قام المريض بزيارة المستشفى مرة أخرى في العام التالي، فسوف يتلقى رقمًا آخر مثل 19560. وعلى الرغم من أنه يجب تسجيل جميع الأرقام المخصصة لهذا المريض في بطاقة فهرس المريض الرئيسي، حيث يتم حفظ سجلاته الطبية في العديد من الأماكن مثل عدد المرات التي عولج فيها في المنشأة.
- ترقيم الوحدات: على عكس أنظمة الترقيم التسلسلي، حيث يوفر نظام ترقيم الوحدات سجلاً منفردًا مركبًا من جميع البيانات التي تم جمعها عن مريض معين، وسواء كمريض خارجي أو مريض داخلي أو مريض طارئ. حيث يتم تخصيص سجل طبي للمريض في زيارته الأولى، والذي يستخدم في جميع الزيارات والعلاجات اللاحقة. وبالتالي فإن سجله الطبي بأكمله موجود في مجلد واحد تحت رقم سجل طبي واحد.
- EG: مع ترقيم الوحدة، في كل مرة يصل فيها المريض إلى المستشفى لتلقي العلاج، سيحصل على أول رقم تم تخصيصه له وهو 13650.
- ترقيم الوحدة التسلسلية: نظام الترقيم هذا هو مزيج من أنظمة ترقيم الوحدات التسلسلية، وعلى الرغم من أنه في كل مرة يتم فيها تسجيل المريض، فإنه يتلقى رقم سجل طبي جديد، إلا أنه يتم تقديم سجلاته السابقة باستمرار وحفظها تحت أحدث رقم تم إصداره.
على سبيل المثال: عندما يعود المريض للمتابعة بعد أسبوع واحد من العلاج، سيحصل على الرقم 14020، ولكن سيتم أيضًا تقديم بيانات علاج المريض الخارجي، المودعة بموجب 13650، ليتم حفظها مع الملاحظات التي تم تدوينها خلال زيارته الأخيرة. وهكذا يتم إنشاء سجل الوحدة. وعند إحضار السجلات القديمة، حيث يجب ترك نوع من الدليل في الملف حيث تم سحب السجل القديم، للإشارة إلى الرقم الجديد الذي تم حفظ السجل بموجبه. حيث يعد مجلد الرسم البياني الفارغ المميز بإحالة إلى الرقم الجديد طريقة مرضية لإنجاز ذلك.
- الترقيم السنوي: يمكن استخدام الترقيم التسلسلي الذي يتضمن آخر رقمين من السنة التقويمية الحالية بواسطة المستشفيات التي تخدم بشكل أساسي مجموعة سكانية مؤقتة. وفي هذا النظام، حيث يتم إضافة رقمين للسنة إلى نهاية الرقم التسلسلي. حيث يعمل تعيين السنة كرقم تحكم في سحب السجلات غير النشطة. كما توفر الأرقام التسلسلية جنبًا إلى جنب مع السنة التقويمية أيضًا بيانات فورية عن عدد حالات دخول المستشفى أو الزيارات التي حدثت خلال عام محدد.
- ترقيم العائلة: تكيف آخر لترقيم الوحدات هو نظام الترقيم العائلي. حيث يتكون الترقيم العائلي عادةً من وضع أزواج إضافية من الأرقام، مما يدل على وضع الفرد في الأسرة. وعادة ما يتم وضع هذه الأرقام مباشرة قبل الرقم المخصص بانتظام. حيث تكون أزواج أرقام البادئة لها تسلسل محدد ومعنى، على النحو التالي:01 = رب الأسرة (إما الأم أو الأب).
02 = الزوج
03 = الأطفال
04 = أفراد الأسرة الآخرين
05 = الخادمة.
وبالتالي، يتم حفظ جميع معلومات المريض الخاصة بأسرة واحدة معًا بواسطة رقم العائلة.
- تطهير الملفات: نظرًا لإزالة السجلات غير النشطة، حيث ستظهر فجوات في منطقة الملف النشطة عند استخدام نظام ترقيم تسلسلي. حيث تمثل السجلات متعددة المجلدات أيضًا مشكلة تنتج عن الحفاظ على نظام الوحدة. وأحيانًا تصبح سجلات المرضى الذين عولجوا عدة مرات كثيفة لدرجة أن هناك حاجة إلى مجلدات إضافية لإيواء سجل طبي واحد كامل. ومن أجل تنبيه موظفي حفظ الملفات وأخصائيي الرعاية الصحية إلى وجود سجل طبي في عدة مجلدات، فمن الحكمة تمييز كل مجلد برقم المجلد والعدد الإجمالي للمجلدات.
على سبيل المثال: يمكن تسمية المجلد الأول على أنه المجلد 1 من 2، والمجلد الثاني المجلد 2 من 2، وما إلى ذلك. من المهم أن يتم تسمية جميع المجلدات الموجودة على مريض واحد عند إضافة وحدة تخزين أخرى إلى المجموعة. سيتغير المجلد الأول المسمى المجلد 1 من 2 إلى المجلد 1 من 3 عند إضافة مجلد ثالث.
أنظمة حفظ السجلات الطبية واستخدامها
ثلاثة أنواع من أنظمة حفظ الملفات الرقمية بشكل شائع لإيداع السجلات الطبية – الأرقام المستقيمة، والأرقام النهائية، والرقم الأوسط.
- الإيداع الرقمي المباشر: يشير إلى إيداع السجلات بترتيب زمني دقيق وفقًا لرقم التسجيل. وبالتالي، سيتم ترتيب السجلات المرقمة على التوالي على رفوف الملفات. على سبيل المثال: سيتم إيداع السجلات الطبية الأربعة التالية بترتيب متتالي على الرف: 65023 و65024 و65025 و65026. ومن الواضح أنه من السهل سحب خمسين سجلاً مرقماً متتالياً من الملف لأغراض الدراسة أو للتخزين غير النشط. ربما تكون الميزة الأكبر لهذا النوع من نظام الملفات هي السهولة التي يتم بها تدريب الأفراد على التعامل معها. وهذا الأسلوب في الإيداع، ومع ذلك، بعض العيوب الكامنة.
- نظرًا لأنه يجب على فريق العمل مراعاة جميع أرقام رقم السجل في وقت واحد عند تقديم سجل، فمن السهل الخطأ في حله. وكلما زاد عدد الأرقام التي يجب تذكرها عند الإيداع، زادت فرصة الخطأ. حيث يعد تبديل الأرقام أمرًا شائعًا: ويمكن أن يكون السجل 65424 خاطئًا باعتباره الرقم القياسي 56524. ومن العوائق الأكثر خطورة للإيداع الرقمي المستقيم أن نشاط الإيداع الأثقل يتركز في المنطقة التي تحتوي على أعلى أرقام جديدة. كما أنه من الصعب مراقبة جودة الملفات مع هذا النظام. نظرًا لأن الموظفين عادةً ما يقومون بحفظ الملفات في منطقة أحدث السجلات، فليس من المجدي تحديد المسؤولية عن قسم من الملف لموظف واحد.
- إيداع رقم طرفي: عادةً ما يتم استخدام رقم مكون من ستة أرقام ويتم تقسيمه بواصلة إلى ثلاثة أجزاء، حيث يحتوي كل جزء عادةً على رقمين. داخل الرقم، حيث تكون الأرقام الأساسية هي آخر رقمين ثانويين، وهما الرقمان الأوسطان والأرقام الثالثة هي أول رقمين. وفي ملف رقم طرفي، يوجد 100 قسم أساسي، تتراوح من 00 إلى 99. عند التسجيل، حيث يجب على الموظفين أولاً النظر في القسم الأساسي داخل كل قسم أساسي، حيث تتم مطابقة مجموعات السجلات وفقًا لقسم الأرقام الثانوية، وبعد تحديد موقع القسم الثانوي الصحيح قسم الأرقام، ملفات الموظفين بالترتيب العددي بالأرقام الثالثة.
إن عملية الترميز والترقيم للسجلات الطبية، هي طريقه من الطرق لحفظ السجلات وتخزينها، حيث يكون لها طريقة معية في الاحتفاظ بسجلات المرضى.
