توصيات العلاج التقويمي للأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية
تم تعريف السكتة الدماغية من قبل منظمة الصحة العالمية منذ أكثر من 40 عامًا على أنها علامات سريرية سريعة التطور لاضطراب بؤري (أو عالمي) في الوظيفة الدماغية، يستمر لأكثر من 24 ساعة أو يؤدي إلى الوفاة، مع عدم وجود سبب واضح بخلاف سبب الأصل الوعائي، لقد كان التعريف المعياري المقبول على نطاق واسع للسكتة الدماغية، حيث يُنظر إلى التعريف بشكل عام على أنه يشمل جميع حالات الاحتشاء الدماغي والنزيف الدماغي الأولي والنزيف تحت العنكبوتية، كما قد تشمل السكتة الدماغية أيضًا المخيخ أو جذع الدماغ.
في عام 2013، نشرت جمعية القلب الأمريكية وجمعية السكتات الدماغية الأمريكية وثيقة إجماع خبراء مع تعريف جديد للسكتة الدماغية مع المكونات الرئيسية الملخصة في المربع. التغيير الأساسي الرئيسي مقارنة بالتعريف الأقدم هو أن التعريف الجديد الأوسع للسكتة يتضمن أي دليل موضوعي على السكتة الدماغية. الموت الدائم للدماغ أو النخاع الشوكي أو خلايا الشبكية بسبب سبب الأوعية الدموية بناءً على أدلة مرضية أو تصويرية مع أو بدون وجود أعراض سريرية.
علم الأمراض
وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تحدث السكتة الدماغية بسبب انقطاع إمداد الدماغ بالدم، عادةً بسبب انفجار أحد الأوعية الدموية (نزيف) أو انسداده بجلطة (نقص التروية)، يؤدي النزف الناتج عن انفجار الأوعية الدموية إلى إغراق المخ بالدم ويخلّ بكيمياء البيئة، في حين أن نقص التروية الناتج عن الجلطة يقطع إمدادات الأكسجين والمواد المغذية، كما تعتمد آثار السكتة الدماغية على الجزء المصاب من الدماغ ومدى شدة تأثره.
معظم السكتات الدماغية (حوالي 87٪) هي إقفارية والتي تنجم عن تجلط الدم أو الانسداد أو نقص تدفق الدم الجهازي، ترجع السكتات الدماغية النزفية إلى النزف الدماغي أو النزف تحت العنكبوتية، لكن النزف الدماغي، الذي يمثل 10 ٪ من جميع السكتات الدماغية، هو أكثر شيوعًا من النزف تحت العنكبوتية، وهو 3 ٪ فقط من السكتات الدماغية. على الرغم من أن النوع المرضي للسكتة الدماغية له أهمية إكلينيكية ويؤثر على الإدارة الطبية الفورية، إلا أنه مجرد مؤشر أولي للإعاقة الوظيفية وهو المحدد الرئيسي لاحتياجات الرعاية الصحية على المدى المتوسط والطويل.
توصيات العلاج التقويمي
بغض النظر عن الأسباب والأمراض الدقيقة للسكتة الدماغية، يجب إجراء تقييم كامل لكل مريض لفهم الآثار الوظيفية والميكانيكية الحيوية للسكتة الدماغية، كما يجب أن يكون العلاج التقويمي للسكتة الدماغية فرديًا بناءً على المعلومات المحددة التي تم الحصول عليها في تقييم شامل.
الجمع بين معلومات التقييم والمعرفة بالمشي الطبيعي والمرضي، يسمح لأخصائي تقويم العظام بالبدء في تقديم توصيات العلاج، حيث تُستخدم أجهزة تقويم الأطراف السفلية بشكل أكثر شيوعًا في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية لعلاج سقوط القدم أو ضعف ثني الظهر المرئي في كل من مرحلة التأرجح في المشي وكذلك الموقف الأولي، كما يمكن استخدام مقوم الكاحل والقدم للتحكم في ثني أخمص القدم في الموقف الأولي وتحسين خلوص إصبع القدم في التأرجح، مما يمنع التعثر والتعثر. ومع ذلك، فمن النادر أن نرى سقوط القدم في عزلة. غالبًا ما يتواجد المرضى في البداية مع هبوط القدم بسبب ضعف ثني الظهر ولكنهم يصابون بفرط التوتر والتشنج في عضلة الساق عند دخولهم في المرحلة المزمنة.
يؤدي هذا إلى ثني أخمصي واستطالة لا يمكن تصحيحها بسهولة، فمجموع الناجين من السكتة الدماغية ليست متجانسة ولكن بمرور الوقت تم تطوير وصف مميز للمشي المسمى مشية نصفي، كما يمكن وصف المشية النصفية بأنها بطيئة وقاسية، مع انخفاض في كل من الإيقاع وطول الخطوةن كما يؤدي التنسيق الضعيف للحركة إلى انحرافات أولية وتعويضية في المشي وزيادة كبيرة في تكلفة الطاقة، كما أن المشية النصفية غير متماثلة بشكل ملحوظ، حيث يكون طول خطوة الطرف المصاب أكبر من طول الجانب غير المصاب، في حين أن مدة الوقوف أقصر ومدة التأرجح لفترة أطول على الجانب المصاب، كما ترتبط هذه الحالة بصعوبة تحمل الوزن من خلال الطرف المصاب، يحدث التلامس الأولي للقدم على الأرض عادةً مع مقدمة القدم الجانبية بسبب تشوهات الاعتدال التي يسببها النغمة الشائعة.
يؤثر استمرار الاستلقاء طوال الموقف على كل من التوازن والتوازن. من الشائع حدوث تمدد مفرط للركبة في منتصف إلى أواخر الموقف وتقييد تقدم الظنبوب أثناء الكرسي الهزاز الثاني بواسطة القدم المنحنية الأخمصية، كما قد يكون من الصعب بدء التأرجح من مرحلة الموقف النهائي للمشي بسبب ضعف مفصل الورك. في حالة التأرجح، يتم تقليل أو عدم وجود ثني الورك والركبة وانثناء ظهري الكاحل، مع استخدام محيط الورك للمساعدة في الخلوص الأرضي.
تنشأ مضاعفات أخرى للمشي النصفي بسبب المحاذاة غير الطبيعية لقوة رد الفعل الأرضي بالنسبة لمفاصل الطرف السفلي، مما يؤدي إلى تغيير ميكانيكا المفاصل وزيادة الطلب على الجهاز العصبي العضلي التالف، أي علاج يمكن أن يحقق إعادة تنظيم قوة رد الفعل الأرضي ويقلل من هذا الطلب من المحتمل أن يحسن التنقل والوظيفة.
مبادئ التقييم
يعتمد العلاج الفعال للسكتة الدماغية على التقييم الدقيق للعجز ومعرفة مجموعة العلاجات المتاحة وتحديد أهداف واقعية بمشاركة المريض والأسرة ومقدمي الرعاية، كما يجب أن تتضمن عملية التقييم سلسلة كاملة من اختبار العضلات اليدوي واختبار النغمة والتشنج ورد الفعل واختبار وقياس كل من النطاق النشط للحركة ونطاق الحركة السلبي، كما يجب أن يتضمن أيضًا مراقبة التوازن والموقف والمحاذاة الدائمة والمشي. من الجدير بالملاحظة، من أجل السلامة يجب تحليل المشية فقط عند تزويد المريض بجميع الأجهزة المساعدة التي يستخدمها عادةً في وقت التقييم مع الحراسة المناسبة لمنع السقوط أثناء التقييم.
كمثال على أهمية التقييم، يُصادف عادة تقصير عضلة الساق بعد السكتة الدماغية. نتيجة لهذا التقصير، يكون النطاق السلبي لعطف الظهر في الساق المصابة أكبر عندما ينثني مفصل الركبة مقارنةً بمد الركبة، كما قد يؤدي عدم مراعاة هذه الحالة عند توفير جهاز تقويمي إلى حالة يتم فيها إجبار القدم على الانثناء العكسي للقدم من خلال مقوام إلى وضع لا يتوافق مع طول عضلة الساق.
يمكن ملاحظة نتيجة هذا الانثناء الظهري غير المناسب في انهيار منتصف القدم وانحرافات المشي مثل الدوران الخارجي للورك وتقليل وقت الوقوف على الجانب المصاب للتقدم فوق القدم. الحد الأقصى للزاوية المرغوبة لعطف ظهري في الجهاز التقويمي يتم تحديده من خلال طول عضلة الساق.
تحديد الأهداف
عند التفكير في أي تدخل تقويمي بعد السكتة الدماغية، يجب أن تستند وصفة جهاز التقويم إلى أهداف محددة بوضوح، قد يكون أحد الأهداف هو مساعدة المعالج في إعادة تأهيل المريض، حيث يعمل الجهاز التقويمي كزوج إضافي من اليدين لتحسين المواءمة الوضعية، كما قد تكون بعض الأهداف محددة للغاية، مثل تحسين الخلوص الأرضي لمرحلة التأرجح وتحمل وزن طور الوقوف والاستقرار أو التحكم في التشوه أو منعه، مثل الاعتدال عند القدم والكاحل أو فرط التمدد عند الركبة، لا يمكن تحديد الأهداف إلا بعد إجراء تقييم جسدي وعصبي شامل وتحليل المشي وتحديد أوجه القصور في النشاط الحيوي.
إدارة تقويم العظام وحدها لن تعالج بنجاح جميع المشاكل. على سبيل المثال، قد يظهر المريض المصاب بتشوه في القدم والكاحل وبسط الركبة الضعيفة أيضًا مع تقلص انثناء في الورك، مما يساهم في حدوث انثناء خارجي في هذا المفصل، كما قد يكون توفير أجهزة تقويم الركبة والكاحل للتحكم في مشاكل القدم والكاحل والركبة هو الحل المثالي لتقويم العظام ومع ذلك، فإن العلاج الطبيعي لزيادة نطاق تمديد الورك قبل تركيب تقويم العظام من شبه المؤكد أن يؤدي إلى تحسين وظيفة تقويم العظام. وبالمثل، قد تكون التدخلات الدوائية التي يمكنها تعديل توتر العضلات أو تقليل فرط المنعكسات مفيدة في تحسين حركية الأطراف.
باختصار، قد يكون الجمع بين العديد من طرق العلاج مناسبًا وقد تتغير هذه الأساليب مع تغير حالة المريض ويترتب على ذلك أن التقييم وتحديد الأهداف يجب ألا يكونا حدثين لمرة واحدة. بدلاً من ذلك، يجب أن يُنظر إليها على أنها عملية مستمرة ذات فرص منتظمة لتعديل ومراجعة الأهداف.
