دليل MDS الإرشادي للتعامل مع السجلات الطبية

قد لا يتمكن الأشخاص من الوصول بسهولة إلى سجلاتهم الطبية المحفوظة إلكترونيًا أو كملفات ورقية في مكتب الطبيب، وعلى الرغم من أن الطبيب أو المؤسسة تمتلك الملف المادي نفسه، يُعتبر الأشخاص الذين “يمتلكون” معلوماتهم الطبية، بما في ذلك الحق في الاطلاع عليها، والحصول على نسخ منها، وطلب تصحيح أي أخطاء.

دليل (MDS) الإرشادي

لا يحق للأشخاص الآخرين بشكل عام عرض السجلات الطبية لشخص ما دون إذن صريح باستثناء ما هو مطلوب لتوفير الرعاية الصحية للشخص (على سبيل المثال، يمكن لموظفي المستشفى الذين يعتنون بمريض، أو أخصائي يستشيره الطبيب، الوصول إلى السجل الطبي للشخص دون الحاجة إلى ذلك.

موافقة منفصلة لكل استخدام. قد يمنح الأشخاص أيضًا إذنًا كتابيًا للآخرين لعرض سجلاتهم، وهو ما قد يكون مهمًا للسماح لأحد أفراد الأسرة بالمشاركة في قرارات الرعاية. أيضًا، حيث يمكن للمحاكم أن تطلب تقديم نسخ أو ملخصات من السجلات، ولكن فقط في بعض المواقف القانونية المحددة التي لا يواجها معظم الناس.

وعندما يطلب الأشخاص سجلهم الطبي لأنفسهم أو يتم إرسالهم إلى ممارسين آخرين للرعاية الصحية، عادةً ما يُصدر أحد الموظفين في مكتب الطبيب أو المستشفى نسخة من السجل لهم أو يُنشئ ملخصًا لكل السجل أو جزء منه. وبشكل عام، يحتاج الأشخاص فقط إلى المعلومات الطبية الأكثر فائدة وليس السجل الكامل، والذي قد يحتوي على الكثير من المعلومات التي لا تفييدهم.

وللتأكد من حصولهم دائمًا على ما يحتاجون إليه، يجب على الأشخاص الاحتفاظ بسجل طبي شخصي لأكثر المعلومات أهمية. ويجب ألا يعتمدوا على الذاكرة. ويجب الاحتفاظ بسجلات التحصين، التي يتم الاحتفاظ بها تقليديًا للأطفال، وباستمرار طوال الحياة. يجب على الناس أن يكتبوا أو يطلبوا من شخص ما أن يكتب نظام الأدوية الخاص بهم على ورقة واحدة للاحتفاظ بسجلهم الطبي.

ويجب عليهم أيضًا الاحتفاظ بنسخة من نظام الأدوية الخاص بهم معهم في جميع الأوقات في حالة حاجتهم إلى رعاية طبية طارئة. يمكن تحديث هذه المعلومات مع تغير النظام. يجب إرفاق نسخ من نتائج المختبر مع السجل الطبي للرجوع إليها في المستقبل. حيث يمكن أن يكون الاحتفاظ بقائمة من نتائج الاختبارات المهمة (على سبيل المثال، الأشعة السينية، مخطط القلب الكهربائي، مخطط صدى القلب، تنظير القولون) مفيدًا جدًا.

وقد يرغب الأشخاص أيضًا في الاحتفاظ بمذكرات أعراضهم مع سجلهم الطبي. تتوفر برامج الكمبيوتر وبرامج الإنترنت وتطبيقات الهواتف المحمولة لتسجيل معظم المعلومات الطبية، أو يمكن استخدام صندوق ملفات أو رابط. بالإضافة إلى ذلك، وتوفر العديد من مكاتب الأطباء بوابات آمنة عبر الإنترنت يمكن للأشخاص الوصول إليها لعرض نتائجهم المختبرية ومعلومات الوصفات الطبية وملخصات زيارات المكتب.

شروط محتوى السجل الطبي الشخصي في دليل MDS الارشادي

• مشاكل طبية خطيرة أو مزمنة.

• نظام الأدوية الحالي.

• علاجات أخرى.

• ردود الفعل التحسسية للأدوية.

• الاستشفاء، بما في ذلك العمليات (التواريخ والموقع واسم الطبيب المعالج والتشخيصات).

• نتائج المختبر والاختبارات الأخرى.

• التاريخ الطبي للعائلة.

• التطعيمات بما في ذلك التمر.

• زيارات إلى مكتب أي طبيب (التواريخ، والسبب، ونتائج الاختبارات، والتشخيص، والتوصيات).

• المدفوعات المسددة.

• نسخ من التوجيهات المتقدمة.

• الاحتفاظ بنسخة من سجلهم الطبي يساعد الناس على المشاركة في رعايتهم الصحية. على سبيل المثال، يساعدهم في شرح المشكلة بشكل أفضل لممارس الرعاية الصحية.

القوانين السرية للدليل الإرشادي MDS

تحمي قوانين السرية والمبادئ الأخلاقية خصوصية الاتصال بين الناس وطبيبهم. تحمي هذه القوانين أيضًا محتويات السجل الطبي الذي يحتفظ به الطبيب أو المستشفى. كما أن أحد هذه القوانين هو قانون التأمين الصحي لقابلية النقل والمساءلة. حيث تنص على أن الكشف عن المعلومات الطبية لأي شخص يتطلب عادةً موافقة كتابية منه.

وفي غرفة انتظار الطبيب  يُطلب من الأشخاص التوقيع على نموذج يؤكد أنهم على دراية بقانون إخضاع التأمين الصحي لقابلية النقل والمحاسبة وحقوق الخصوصية الخاصة بهم. حيث يوضح النموذج أيضًا كيف يمكن استخدام المعلومات الطبية الخاصة بهم ومشاركتها. حيث يسمح القانون بمشاركة المعلومات الطبية في بعض الحالات المحددة.

تنسيق دليل MDS الإرشادي

لتنسيق علاج الشخص وتسهيله (مهم بشكل خاص عند مشاركة الممارسين المختلفين ومرافق الرعاية الصحية)، لتمكين الأطباء والممارسين الآخرين والمستشفيات من دفع تكاليف الرعاية الصحية وبالتالي، يمكن مشاركة المعلومات اللازمة للسماح بالدفع مع مقدمي خدمات التأمين الصحي، الذين قد يطلبون معلومات طبية كشرط للدفع مقابل مطالبة.

تتطلب مشاركة هذه المعلومات أيضًا موافقة الشخص، والتي يتم الحصول عليها عادةً قبل تقديم الرعاية الصحية. لا يمكن مشاركة المعلومات الطبية لأي شخص مع صاحب العمل أو المسوقين التابعين له ما لم يمنح الشخص موافقة كتابية.

وعلى نحو متزايد، حيث يقوم الممارسون في الرعاية الصحية بالتسجيل والتخزين السجلات الطبية إلكترونيًا. هذه الممارسة لديها القدرة على تمكين الممارسين المختلفين الذين يهتمون بنفس الشخص من مشاركة المعلومات حول الشخص بسهولة أكبر وبأخطاء أقل.

ندوات MDS للاستشارات

تم تحديث دليل مستخدم MDS 3.0 RAI مؤخرًا وهو مستمر منذ 1 أكتوبر 2010 عندما تم تنفيذ MDS 3.0. هذا الدليل هو مصدر لا يقدر بثمن لمقدمي الخدمات وخاصة لمنسقي MDS المسؤولين عن تقديم سجلات MDS إلى النظام  في أسرع وقت ممكن. حيث يتمتع المقدمين بثقل كبير على أكتافهم للحضور عن كثب لإرشادات الترميز الخاصة بـ MDS 3.0. حيث أصبح تنظيم CMS للممارسات المتعلقة بالجزء A من برنامج Medicare و Medicaid أكثر بروزًا من أي وقت مضى. وتعتبر البروتوكولات ذات السياسات الصارمة لتشفير MDS ضرورة لمشغلي SNF لعزل جميع الإيرادات وضمان الدقة في المدفوعات.

وهناك أهمية بالغة بقيمة الأساس المتين لمنسق MDS؛ من الأهمية بمكان الحصول على بداية رائعة لمنسق جديد ودعم التعلم المستمر لمبرمج متمرس. ويعمل مستشارو MDS الخبيرون جنبًا إلى جنب مع منسق MDS الخاص وموظفي الدعم لتعليم أساسيات إدارة عملية MDS بالإضافة إلى ترميز المجالات الحرجة، وبالإضافة إلى استخدام الموارد (CMS (Center medical services.

كيف يمكن لـ Harmony Healthcare International (HHI) المساعدة

تركز زيارات موقع HHI MDS على الامتثال والدقة مع ترميز MDS. حيث يتم توفير التدريب لمنسقي MDS وموظفي المنشأة والقادة على جوانب متعددة من نية دليل مستخدم RAI والتعليمات الخاصة بترميز كل قسم من MDS للوفاء بلوائح OBRA والالتزام بسياسات Medicare و Medicaid. HHI يساعد مرفق MDSC في تحديد المناطق للحصول على الوضوح من أجل الدقة في تشفير MDS.

ويوفر HHI التعليم والتدريب لقسم MDS على الترميز الدقيق والوثائق الداعمة في السجل الطبي لدرء عمليات التدقيق الحكومية.

ويوفر HHI تدقيقًا في الموقع لـ MDS والسجلات الطبية المرتبطة به بهدف تلبية لوائح الامتثال الفيدرالية والخاصة بالولاية. تؤثر هذه العملية بشكل مباشر على جهود الامتثال الخاصة بالمنشأة، وتطوير الأنظمة والبرامج، مع ضمان الفواتير الدقيقة في نفس الوقت لسداد التكاليف بدقة.