اقرأ في هذا المقال
- ما هو الغرض من السجل الصحي
- الأغراض الرئيسية لحفظ السجلات الطبية
- محتويات السجلات الصحية ودواعي استعمالها
- الغرض من معلومات السجلات الصحية
يتم الاحتفاظ بالسجلات في جميع الأماكن التي يتلقى فيها المرضى الرعاية، حيث يمكن لهذه الأماكن عادةً مشاركة المعلومات من سجلات المرضى فقط عن طريق الرسائل أو البريد الإلكتروني أو الفاكس أو الهاتف، وفي بعض الأحيان، يمكن أن يؤدي ذلك إلى إبطاء العلاج وأحيانًا يصعب الوصول إلى المعلومات.
ما هو الغرض من السجل الصحي
السجلات الصحية الشخصية تحسن جودة الرعاية الصحية
يمكن أن تساعد السجلات الصحية الشخصية المرضى على إدارة رعايتهم بشكل أفضل، حيث إن الحصول على معلومات صحية مهمة – مثل سجلات التطعيم ونتائج المختبر، وتواريخ استحقاق الفحص – في شكل إلكتروني، يجعل من السهل على المرضى تحديث سجلاتهم ومشاركتها، بالإضافة الى انه يمكن:
- تحسين مشاركة المريض: يحدث الكثير مما يفعله المرضى من أجل صحتهم خارج البيئات السريرية، وعندما يتمكن المرضى من تتبع صحتهم بمرور الوقت ولديهم معلومات وأدوات لإدارة صحتهم، يمكن أن يكونوا أكثر انخراطًا في صحتهم ورعايتهم الصحية.
- التنسيق والجمع بين المعلومات من مقدمي الخدمات المتعددين: يمكن لمستخدمي PHR تعزيز رعاية صحية أفضل من خلال مساعدة المرضى على إدارة المعلومات من مختلف مقدمي الخدمات وتحسين تنسيق الرعاية.
- المساعدة في ضمان توفر معلومات المريض: يمكن لمستخدمي PHR عبر الإنترنت ضمان توفر معلومات المرضى في حالات الطوارئ او عندما يسافر المرضى.
- تقليل التكاليف الإدارية: يمكن لمؤسسات الصحية تقليل التكاليف الإدارية باستخدام PHR لتزويد المرضى بسهولة الوصول إلى تطبيقات إعادة تعبئة الوصفات الطبية الإلكترونية وجدولة المواعيد.
- تعزيز الاتصال بالموفر – المريض: تسمح العديد من أطباء الصحة العامة بالاتصال المباشر والآمن بين المرضى ومقدمي الخدمات، حيث يمكن PHR أن تجعل التواصل مع المرضى أسرع وأسهل، وذلك من خلال خطوط الاتصال المفتوحة، كما يمكن إبلاغ المرضى والتدخل مبكرًا في حالة ظهور مشكلات صحية وتحسين العلاقة بين المزود والمريض.
- تشجيع إدارة صحة الأسرة: إن وجود نظام لتتبع وتحديث معلومات الرعاية الصحية يمكن أن يساعد مقدمي الرعاية – مثل أولئك الذين يعتنون بالأطفال الصغار أو الآباء المسنين أو الأزواج – في إدارة رعاية المرضى والتنسيق مع الأطباء لتحسين جودة الرعاية الصحية.
الأغراض الرئيسية لحفظ السجلات الطبية
تحتفظ مؤسسات الرعاية الصحية بسجلات طبية لعدة أغراض رئيسية:
- رعاية المرضى: حيث توفر سجلات المرضى الأساس الموثق لتخطيط رعاية المريض وعلاجه.
- الاتصالات: حيث تعد سجلات المرضى وسيلة مهمة يتواصل من خلالها الأطباء والممرضات وغيرهم مع بعضهم البعض بشأن احتياجات المريض.
- الوثائق القانونية: حيث تصبح سجلات المرضى سجلات قانونية لأنها تصف وتوثق الرعاية والعلاج.
- الفواتير والسداد: حيث توفر سجلات المرضى الوثائق التي يستخدمها المرضى والدافعون للتحقق من الخدمات التي تتم فواتيرها.
- البحث وإدارة الجودة: حيث تُستخدم سجلات المرضى في العديد من المرافق لأغراض البحث ولرصد جودة الرعاية المقدمة.
محتويات السجلات الصحية ودواعي استعمالها
سجلات المرضى المكونات التالية هي شائعة في معظم سجلات المرضى:
- ورقة التعريف: المعلومات الموجودة في بطاقة التعريف تنشأ في وقت التسجيل أو القبول، حيث يسرد على الأقل اسم المريض والعنوان ورقم الهاتف وشركة التأمين ورقم البوليصة، وبالإضافة إلى تشخيصات المريض والتعامل معه عند الخروج.
- قوائم المشاكل: حيث يسرد المرض والعمليات الجراحية الكبيرة التي عانى منها المريض.
- سجل الدواء: حيث يسرد الأدوية الموصوفة للمريض والتي يتم إعطاؤها لاحقًا.
- التاريخ والجسم: حيث يصف أي أمراض وجراحات كبيرة خضع لها المريض، وأي تاريخ عائلي مهم للأمراض، وعادات المريض الصحية، والأدوية الحالية للمريض.
- ملاحظات التقدم: حيث يجب أن تعكس استجابة المريض للعلاج جنبًا إلى جنب مع ملاحظات مقدم الخدمة وخطط العلاج المستمر.
- الاستشارات: حيث يسجل آراء حول حالة المريض من قبل مقدم رعاية صحية غير الطبيب المعالج.
- أوامر الطبيب: حيث يتضمن توجيهات الطبيب أو تعليماته أو الوصفات الطبية المعطاة لأعضاء آخرين في فريق الرعاية الصحية.
- تقارير التصوير والأشعة: حيث ان تفسير الصور التي يتم إنتاجها من خلال الأشعة السينية وتصوير الثدي بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية والأشعة وما شابه ذلك.
- نماذج الموافقة والتفويض: وهي موافقات على القبول والعلاج والجراحة والإفصاح عن المعلومات.
- تقرير المنطوق: حيث يصف أي عملية جراحية تم إجراؤها ويسرد أسماء الجراحين والمساعدين.
- تقرير علم الأمراض: حيث يصف الأنسجة التي تمت إزالتها أثناء أي إجراء جراحي والتشخيص بناءً على فحص هذا النسيج.
- ملخص التفريغ: حيث يلخص الإقامة في المستشفى، وبما في ذلك سبب القبول، والنتائج المهمة، من الاختبارات، والإجراءات التي تم إجراؤها، والعلاجات المقدمة، والاستجابات للعلاجات، والحالة عند الخروج، وتعليمات الأدوية، والنشاط، والنظام الغذائي، ورعاية المتابعة.
الغرض من معلومات السجلات الصحية
- تلعب السجلات الصحية دورًا مهمًا في الرعاية الصحية الحديثة، حيث ان لديهم وظيفتان رئيسيتان، والتي يتم وصفها على أنها إما أساسية أو ثانوية.
1- الوظيفة الأساسية للسجلات الصحية
تتمثل الوظيفة الأساسية لسجلات الرعاية الصحية في تسجيل المعلومات السريرية المهمة، والتي قد تحتاج إلى الوصول إليها من قبل المتخصصين في الرعاية الصحية المشاركين في الرعاية، حيث ان المعلومات الواردة في السجلات الصحية تشمل:
- العلاجات التي تلقاها المريض.
- إذا كان لدى المريض أي حساسية.
- سواء كان المريض يتناول دواء حاليًا.
- ما إذا كان لدى المريض سابقًا أي ردود فعل سلبية تجاه بعض الأدوية.
- إذا كان المريض يعاني من أي حالة صحية مزمنة (طويلة الأمد)، مثل مرض السكري أو الربو.
- نتائج أي فحوصات صحية خضع لها المريض، مثل اختبارات ضغط الدم.
- أي معلومات عن نمط الحياة قد تكون ذات صلة سريريًا، مثل ما إذا كان المريض يدخن أم لا.
- المعلومات الشخصية، مثل عمر المريض وعنوانه.
2- الوظيفة الثانوية للسجلات الصحية
يمكن استخدام السجلات الصحية لتحسين الصحة العامة والخدمات التي تقدمها NHS، مثل علاجات السرطان أو مرض السكري، كما يمكن أيضًا استخدام السجلات الصحية:
- لتحديد مدى جودة أداء مستشفى أو وحدة متخصصة معينة.
- لتتبع انتشار أو عوامل الخطر لمرض معين (علم الأوبئة)..
- في البحث السريري لتحديد ما إذا كانت بعض العلاجات أكثر فعالية من غيرها.
- عند استخدام السجلات الصحية بهذه الطريقة، لا يتم إعطاء بيانات المرضى الشخصية للأشخاص الذين يجرون البحث، حيث يتم تقديم البيانات السريرية ذات الصلة فقط، على سبيل المثال عدد الأشخاص الذين تم إدخالهم إلى المستشفى كل عام بسبب نوبة قلبية.
يتم تقديم سجلات الرعاية الموجزة لتحسين سلامة وجودة رعاية المرضى، ونظرًا لأن سجل الرعاية الموجز هو سجل إلكتروني، فإنه سيمنح موظفي الرعاية الصحية وصولاً أسرع وأسهل إلى المعلومات الأساسية عن المرضى، ويساعد في إعطاء المرضى علاجًا آمنًا أثناء حالة الطوارئ أو عند إغلاق عيادة الممارس العام.
