قبل أن نوضح خطوات ترتيب ومراجعة السجل الطبي، لا بد من تعريف كل من الملف الناقص والملف المهجور.
الملف الناقص:
الملف الناقص (Incomplete Medical Record): الملف التي لم تكتمل المعلومات فيه خلال سبعة أيام من إعلام المعني من مقدمي الرعاية الطبية لإكماله.
الملف المهجور:
الملف المهجور (Delinquent Medical Record): الملف التي بقيت النواقص بعد مرور السبع أيام من إعلام المعني من مقدمي الرعاية الطبية لإكماله.
مراجعة السجل الطبي كما ونوعا:
إجراءات مراجعة السجل الطبي:
- فتح الملف وفك الأوراق وترتيبها حسب سياسة المستشفى في ترتيب نماذج الملف الطبي.
- التأكد من احتواء السجل الطبي على جميع النماذج الطبية التي يعتمدها المستشفى.
- التأكد من أن السجل الطبي تشتمل على النماذج الخاصة التي تستدعي حالة المريض ووجودها بدون طلب خاص من الطبيب المعالج.
- إعادة ترتيب النماذج داخل غلاف السجل الطبي بطريقة معاكسة لنظام ترتيبها في القسم وبطريقة تمكّن من تتبع حالة المريض من وقت دخوله إلى المستشفى إلى وقت خروجه حسي سياسة المستشفى لترتيب النماذج الطبية داخل الملف الطبي.
- تنزع جميع النماذج غير المستعملة قبل حفظ الملف.
- التأكد من تعبئة البيانات في السجل الطبي من قبل الأشخاص المخولين بذلك بشكل صحيح وخط واضح.
- التأكد من استخدام الاختصارات المعتمدة وعدم استخدام الاختصارات الشخصية عند التدوين.
- التأكد من أن جميع المعلومات المدونة موقعة من قبل الأشخاص المخولين بتدوين البيانات. مع مراعاة تدوین الاسم المفتوح والختم.
- استكمال المعلومات الاجتماعية والإدارية الناقصة.
- إحضار نماذج النواقص ومن ثم تدوين المعلومات الناقصة.
- إذا كان هناك أكثر من شخص مسؤول عن النقص يعبأ نموذج نواقص منفصل لكل شخص.
- حفظ النموذج على غلاف الملف الطبي من الداخل.
- إحضار بطاقة الطبيب للنماذج غير المكتملة وتدوين المعلومات على هذا النموذج.
- حفظ الملفات الناقصة في المكان المخصص لحفظ الملفات الناقصة وهو في منطقة الحفظ المؤقته.
- التواصل مع الطبيب المعني لإكمال النواقص.
- تحفظ السجلات الطبية غير المكتملة والتي تحتاج إلى استكمال في مكان مؤقت داخل قسم السجلات الطبية في خزانة خاصة.
- لتسهيل الوصول إلى السجل الطبي غير المكتمل يوضع في المكان الذي يحفظ فيه في منطقة الحفظ الدائم بطاقة مراقبة (Out Card) تدّل على وجود السجل في منطقة السجلات غير المكتملة.
- عندما يقوم الطبيب باستكمال السجل الطبي، يتم التخلص من نموذج النواقص.
- تنقل السجلات الطبية بعد استكمالها إلى خزائن الحفظ الدائمة.
- تحدد مدة محددة بعد التبليغ الأولي ليقوم الطبيب المعني باستكمال السجلات الطبية.
- إذا لم يقم الطبيب باستكمال السجلات الطبية خلال هذه المدة يقوم الموظف المختص باعلام رئيس قسم السجلات الطبية بأسماء الأطباء المتخلفين؛ لتوجيه مذكرة خطية لكل منهم.
- إذا لم يستجب الأطباء المعنيين خلال المدة المحددة، يتم إعلام إدارة المستشفى بأسماء الأطباء المتخلفين لاتخاذ الإجراءات اللازمة بحقهم.
