الموافقة المستنيرة على العلاج الطبي أمر أساسي في كل من الأخلاق والقانون. للمرضى الحق في تلقي المعلومات وطرح الأسئلة حول العلاجات الموصى بها حتى يتمكنوا من اتخاذ قرارات مدروسة بشأن الرعاية. يعزز التواصل الناجح في العلاقة بين المريض والطبيب الثقة ويدعم اتخاذ القرار المشترك.

 

متى تحدث عملية الموافقة المستنيرة

 

تحدث عملية الموافقة المستنيرة عندما ينتج عن الاتصال بين المريض والطبيب إذن أو موافقة المريض على الخضوع لتدخل طبي محدد، وفي السعي للحصول على موافقة المريض المستنيرة (أو موافقة البديل للمريض إذا كان المريض يفتقر إلى القدرة على اتخاذ القرار أو يرفض المشاركة في اتخاذ القرارات)، كما يجب على الأطباء:

 

  • تقييم قدرة المريض على فهم المعلومات الطبية ذات الصلة والآثار المترتبة على بدائل العلاج واتخاذ قرار طوعي مستقل.

 

  • تقديم المعلومات ذات الصلة بدقة وحساسية، تمشيا مع تفضيلات المريض لتلقي المعلومات الطبية. يجب على الطبيب تضمين معلومات حول:

 

1- التشخيص (عند معرفته).

 

2- طبيعة والغرض من التدخلات الموصى بها.

 

3- الأعباء والمخاطر والفوائد المتوقعة لجميع الخيارات ، بما في ذلك التخلي عن العلاج.

 

  • يجب القيام بتوثيق محادثة الموافقة المستنيرة وقرار المريض (أو البديل) في السجل الطبي بطريقة ما، وعندما يقدم المريض او البديل موافقة كتابية محددة، يجب تضمين نموذج الموافقة في السجل.

 

الغرض من الموافقة المستنيرة

 

  • أصبحت الموافقة المستنيرة النموذج الأساسي لحماية الحقوق القانونية للمرضى وتوجيه الممارسة الأخلاقية للطب، حيث يمكن استخدامه لأغراض مختلفة في سياقات مختلفة: قانوني أو أخلاقي أو إداري، وعلى الرغم من تداخل هذه الأغراض، إلا أنها ليست متطابقة، مما يؤدي إلى معايير ومعايير مختلفة لما يشكل موافقة مستنيرة “مناسبة”.

 

1- قانوني

 

  • على الرغم من أن مفهوم الموافقة متجذر في المبادئ القانونية والفلسفية القديمة، فقد كُتبت السابقة القانونية الحديثة للموافقة البسيطة، لتأسيس حق المريض في تحديد ما يجب فعله بجسده، ولم يظهر الالتزام الإضافي للأطباء بالإفصاح عن تفاصيل العلاج في عملية الموافقة المستنيرة حتى الخمسينيات من القرن الماضي .

 

  • الذي يتطلب أن يكشف الأطباء عن المعلومات التي قد يرغب “شخص عاقل” في معرفتها في حالة مماثلة، وبغض النظر عن المعيار المستخدم، فإن الموافقة المستنيرة تعتمد بشكل أكبر على قدرة المريض أو البديل على اتخاذ القرارات – ليس فقط يجب أن يفهم صانع القرار المعلومات ذات الصلة، بل يجب أن يكون قادرًا أيضًا على تقدير أهمية المعلومات واستخدامها لتقييمها.

 

  • من الناحية القانونية، تحمي الموافقة البسيطة المرضى من الاعتداء والضرب في شكل تدخلات طبية غير مرغوب فيها، كما يضمن المستوى الأعلى للموافقة المستنيرة حقوق المرضى في الاستقلالية وتقرير المصير والحرمة، ومع ذلك فإن المعايير القانونية التي تنطبق على الحصول على الموافقة المستنيرة تختلف باختلاف الولايات القضائية، ويستمر تفسيرها في التطور.

 

  • تستخدم بعض الولايات القضائية معيار الشخص المعقول، بينما يستمر البعض الآخر في استخدام المعيار الأقدم للطبيب المعقول، ولذلك من المهم للأطباء تحديد المعيار الدقيق المستخدم في ولايتهم القضائية وتكييف ممارساتهم وفقًا لذلك، وحتى عندما يكون المعيار واضحًا، فإن التفسير مطلوب لتطبيق المعيار على حالة معينة؛ وبالتالي، فإن معظم التقاضي بشأن الموافقة المستنيرة يركز على المعلومات التي تفي بالمعيار المعمول به.

 

2- أخلاقي

 

  • الغرض الأخلاقي للموافقة المستنيرة هو إلى حد ما أكثر تجريدية وإيديولوجية، حيث يسعى إلى احترام استقلالية المريض من خلال ضمان أن العلاج موجه نحو الغايات المرجوة واختياره من قبل المريض، وفي هذا السياق، تهدف الموافقة المستنيرة إلى تحويل النموذج الأخلاقي لاتخاذ القرار بعيدًا عن النماذج التي تركز على الطبيب إلى الأساليب التي تركز على المريض بشكل أكبر.

 

  • تؤكد الأدبيات الأخلاقية المتعلقة بالموافقة المستنيرة أيضًا أنها ليست حدثًا، ولكنها عملية تسبق “توقيع” الوثيقة وتستمر طالما ظل الاختيار مناسبًا، وبالتالي فإن الموافقة على الخضوع لغسيل الكلى أو الاستمرار في العلاج الكيميائي يتم إعادة تقييمها باستمرار (وقد تتغير). لا ينبغي الخلط بين نموذج الموافقة وعملية الموافقة؛ النموذج يوثق فقط أن العملية قد حدثت.

 

3- إداري

 

  • من أجل الامتثال، تخدم وثيقة الموافقة المستنيرة الغرض الإداري من الفحص على مستوى الأنظمة لضمان حدوث عملية الموافقة، ولا يتقدم المرضى ببساطة إلى غرفة العمليات، على سبيل المثال، بدون استمارة موافقة موقعة، ولسوء الحظ، قد تؤدي الضغوط من أجل سير العمل الفعال إلى تحويل تركيز عملية الموافقة المستنيرة من محادثة قوية إلى مجرد شرط الحصول على توقيع.

 

  • على الرغم من استمرار الجدل القانوني والأخلاقي، يتفق معظم أصحاب المصلحة في عملية الموافقة المستنيرة على  عناصر أساسية على الأقل لمناقشات الموافقة المستنيرة، حيث يجب أن يتمتع صانع القرار (أي المريض أو من ينوب عنه) بالقدرة على اتخاذ القرارات؛ كما يجب على الطبيب الإفصاح عن التفاصيل الكافية لصانع القرار لاتخاذ قرار مستنير، ويجب على صانع القرار إظهار فهمه للمعلومات التي تم الكشف عنها؛ ويجب على صانع القرار أن يأذن بحرية لخطة العلاج.

 

  • في الممارسة السريرية الحالية، تُترجم هذه العناصر إلى خمسة مكونات يجب تضمينها في مناقشة تسعى للحصول على موافقة مستنيرة: التشخيص والعلاج المقترح والمخاطر والفوائد المصاحبة للعلاج والعلاجات البديلة ومخاطرها وفوائدها، و مخاطر وفوائد رفض العلاج.

 

ما هي العوامل التي تؤثر على الحصول على الموافقة المستنيرة

 

  • إن ممارسة الموافقة المستنيرة معقدة بسبب العديد من القيود الموثقة جيدًا، حيث تشمل هذه القيود فهم المريض، واستخدام المريض للمعلومات التي تم الكشف عنها، واستقلالية المريض، والمطالب المفروضة على مقدمي الرعاية الصحية ومدى استيفاء الأطباء لمعايير الحد الأدنى للإفصاح.

 

1- فهم المريض

 

  • تظهر البيانات مرارًا وتكرارًا أن المرضى لا يتذكرون سوى القليل من المعلومات التي تم الكشف عنها أثناء عملية الموافقة المستنيرة وان ​​مستوى فهمهم غالبًا ما يتم المبالغة فيه الفهم مرتبط بعوامل مثل عمر المريض، التعليم، ذكاء، وظائف معرفية، مراكز تحكم والقلق، وليس من المستغرب أن المقياس يتعلق أيضًا بالأداة المستخدمة لتقييم الفهم بالإضافة إلى الموضوعات التي تغطيها الأسئلة المطروحة، وعلاوة على ذلك يتدهور فهم المريض واستذكاره مع زيادة الوقت بين الموافقة واختبار فهم المريض.

 

2- استخدام المرضى للمعلومات التي تم الكشف عنها

 

  • تفترض النظرية الكامنة وراء الموافقة المستنيرة أن المرضى سيستخدمون المعلومات التي تم الكشف عنها بطرق مستقلة وعقلانية، ولسوء الحظ، لا يتم تحقيق هذا الافتراض دائمًا في الممارسة العملية، على الرغم من أن المرضى يهتمون بشكل موحد بالتعرف على الإجراءات الجراحية المقترحة، الا ان التفاصيل المرغوبة تختلف من مريض لآخر، حيث تركز تفضيلات بعض المرضى للمعلومات بشكل أقل على اتخاذ القرار وأكثر على تحديد توقعات واقعية لعملية جراحية قادمة.

 

  • على الرغم من أن بعض المرضى يتخذون قراراتهم بطريقة خطية وعقلانية، ومع الأخذ في الاعتبار مخاطر وفوائد محددة، فإن المرضى الآخرين يعتمدون في قراراتهم على الحدس أو الغريزة، كما قد يبني آخرون قراراتهم على شيء آخر غير المخاطر والفوائد (على سبيل المثال ، سمعة المستشفى أو التقييمات الذاتية للمرضى لالتزام الجراحين بـ “الرعاية” لهم).

 

3- استقلالية المريض

 

  • افتراض آخر للموافقة المستنيرة هو أن المرضى يمارسون استقلاليتهم بشكل مستقل، ومع ذلك تشير البيانات النوعية والكمية إلى أن العديد من المرضى يفضلون تفويض أو تأجيل قراراتهم للآخرين، أو أنهم يفضلون اتخاذ القرارات بشكل تعاوني ضمن أنظمة الدعم الخاصة بهم.

 

4- مطالب على مقدمي الخدمة

 

  • عملية الموافقة المستنيرة الصارمة صعبة وتستغرق وقتًا من الجداول السريرية المزدحمة، ونادراً ما يتم التعرف على التزامات الوقت هذه أو مكافأتها من قبل مسؤولي الرعاية الصحية، حيث تمت دراسة حديثة بقياس الوقت اللازم لمقدمي الخدمة للحصول على موافقة مستنيرة لإجراء جراحة اختيارية عند استخدام نموذج إلكتروني، وفي تلك الدراسة، كان متوسط ​​الوقت الذي يستغرقه المزود 10.9 دقيقة، مع انحراف معياري كبير (22 دقيقة).

 

5- الأطباء يستوفون الحد الأدنى من المعايير

 

  • تشير الأبحاث إلى أن الأطباء نادرًا ما يستوفون حتى الحد الأدنى من معايير الإفصاح لأغراض الحصول على الموافقة المستنيرة.

 

على الرغم من أن الموافقة المستنيرة على العلاج السريري أصبحت جزءًا حيويًا من الممارسة الطبية المعاصرة، إلا أنها تعني أشياء مختلفة في سياقات مختلفة، حيث يمارس بشكل متنوع ونادرًا ما يحقق المثل الأعلى النظري، ويتم التركز على الممارسة السريرية للموافقة المستنيرة.