أوجه القصور المستعرضة في الطرف السفلي للأطفال
النقص المستعرض هو مصطلح مستخدم في تصنيف الجمعية الدولية للأطراف الاصطناعية وتقويم العظام لنقص الأطراف، يصف أحد الأطراف حيث يتضمن الجزء المفقود من الطرف والحجم الكلي المقطعي للطرف، كما يتناقض هذا مع النقص الطولي الذي يشمل الجانب الإنسي أو الجانبي للطرف ويمكن أن يكون النقص المستعرض إما طرفيًا (النوع الأكثر شيوعًا) أو مقسمًا، حيث يوجد الجزء البعيد من الطرف ولكن الجزء القريب مفقود. مثال على ذلك هو phocomelia، كما يمكن أن يكون لمستوى البتر تأثير كبير على قدرة المريض على المشاركة في أنشطة معينة وعلى عملية استهلاك الطاقة، يؤثر المستوى أيضًا على الحاجة إلى إجراءات ثانوية مع نمو الطفل.
يجب أن يكون الطبيب على دراية واضحة بالنمو المحتمل المتبقي والمشكلات التعويضية لتحسين المعالجة الجراحية الأولية وإدارة الأطراف المتبقية لاحقًا، كما يعتبر كل من المسببات ومدى النقص في العرض الأولي من التأثيرات الرئيسية على نتيجة الإدارة الجراحية. ومع ذلك، فإن الإدارة المثلى (أو ، على العكس من ذلك، سوء الإدارة أو الإدارة الأقل من الأمثل) يمكن أن تؤثر بشكل كبير على وظيفة الطفل خلال سنوات النمو وحتى مرحلة البلوغ.
المبادئ العامة للبتر عند الأطفال
- الحفاظ على المفاصل القريبة (الورك والركبة) كلما أمكن ذلك.
- الحفاظ على الطول (كلا من لوحات النمو الفعلية والمحتملة).
- البتر من خلال المفصل إذا تعذر حفظ العظم البعيد عنه.
- الأنسجة عند الأطفال مرنة جدًا وكقاعدة عامة تلتئم جيدًا، حيث يمكن استخدام مجموعة متنوعة من التقنيات للحفاظ على المفاصل والطول.
- قد تكون هناك حاجة إلى قطع العظم القريبة أو تقنيات التثبيت الخارجي عند نمو الأطفال لتحقيق الحواف الميكانيكية الحيوية المثالية وطول الأطراف المتبقية الأمثل.
علم أسباب الأمراض
تمثل الصدمات نسبة كبيرة من أوجه القصور المستعرضة المكتسبة في الطرف السفلي، كما تمثل إصابات جزازة العشب وحدها ما يقرب من 50 ٪ من جميع عمليات البتر التي تتم في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات، قد يسقط الأطفال الصغار الذين يجلسون في حضن مشغل جزازة الركوب عن طريق الخطأ ويهبطون تحت الجزازة. في حالات أخرى، قد يتراجع العامل عن غير قصد على الطفل، غير مدرك أن الطفل في الجوار. غالبًا ما تتضمن هذه الإصابات فقدانًا كبيرًا للعظام وتدمير الأنسجة الرخوة والتلوث.
غالبًا ما تؤدي الإصابات عالية الطاقة، مثل حوادث القطارات أو المشاة أو السيارات إلى عمليات البتر، التهجينات المتعددة ضرورية قبل الإغلاق النهائي، كما قد تتطلب هذه الإصابات بتر مراجعة إلى مستويات أعلى من المتوقع بسبب تدمير الأنسجة الرخوة والعظام، كما هو الحال مع إصابات جزازة العشب، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى مزيد من التدخلات مع نمو الطفل، كما يمكن أن تؤدي إصابات الأطراف السفلية الناتجة عن الانفجار أيضًا إلى استئصال عرضي.
يبدو أن الأطفال الصغار يعانون فقط من إصابات في الوسط (أي إصابات في الجذع بدلاً من إصابات أحد الأطراف). في مراجعة لحالات بتر الصدمة على المستوى الإقليمي الأول في مستشفى مركز الصدمات الأمريكي، لوحظت أيضًا جروح طلقات نارية وعضات كلاب كمصادر للبتر، حيث أفادت دراسة أن معظم عمليات بتر الأطفال التي كانت مرتبطة بحوادث السيارات حدثت لدى المراهقين، ربما بسبب عدم خبرة السائقين الأصغر سنًا أو عدم نضجهم.
العيوب الخلقية الطولية
الاجتثاث المستعرض هو العلاج المتواصل لنوعين خلقيين طوليين، نصف نصفي قصبي كامل وشلل نصفي شظوي مع إجراء انفصال مفصل من خلال الركبة والكاحل، على التوالي. تمت مناقشة خيارات العلاج الأخرى اعتمادًا على شدة التشوه، فإن هذه الخيارات الأخرى مثيرة للجدل، كما تم وصف تقنيات مركزية الشظية لنقص نصفي الظنبوب.
وقد لوحظت مضاعفات مثل عدم استقرار الركبة وتقلصات انثناء الركبة ونقص آلية الباسطة وتم الإبلاغ عن نتائج مختلطة، كما اقترح باحثون استخدام إجراء الكاحل الفائق لنصف نصفي الشظية بدلاً من فك مفصل الكاحل، حيث يوصى بقطع العظام لإعادة تنظيم تشوهات الظنبوب وتحت الكاحل جنبًا إلى جنب مع موازنة الأنسجة الرخوة في سن مبكرة، ثم يتم اتباع هذه الإجراءات بإطالة قصبة الساق.
غالبًا ما تتطلب التشوهات الشديدة المتزايدة تدخلات أكثر عدوانية والتي يمكن أن تؤدي إلى زيادة الصلابة في منطقة تحت الكاحل وتشوه مفاصل الكاحل الكروية، هذه المضاعفات يمكن أن تقلل من الوظيفة. في كل من نصفي الظنبوب والشظوي، يجب إجراء مناقشة مستفيضة مع أسرة الطفل قبل العلاج لتحديد تفضيل الأسرة للعلاج الحفاظ على الأطراف، كما تشمل الخيارات عمليات جراحية متعددة ومخاطر المراضة الجراحية مقابل إجراء البتر القياسي الذي يتطلب صيانة الطرف الاصطناعي مدى الحياة.
غالبًا ما يتم علاج الأشكال الأكثر شدة من النقص البؤري الفخذي القريب من خلال دمج الركبة ورأب الدوران أو فك مفصل الكاحل في الجانب المصاب، إذا كان فك مفصل Syme ودمج الركبة هما الإجراءان المختاران، يتم بذل جهد لتنفيذ الإجراءات في عمر مناسب في مرحلة الطفولة المبكرة بحيث يكون عظم الفخذ والقصبة المدمج والقصير في النهاية أقصر قليلاً من عظم الفخذ على الجانب الآخر، حيث يسمح هذا بوضع الركبة الاصطناعية في نفس مستوى الجانب المقابل غير المتأثر في نهاية نمو الهيكل العظمي.
تصنيفات قصور الطرف السفلي
في عام 1961، ابتكر الباحثون نظام تصنيف للتشوهات الخلقية في الأطراف، لا تزال التسمية من هذا النظام مستخدمة في النواقص الطولية ولكن لم يتم قبولها بشكل جيد في الآفات المستعرضة. في أوائل السبعينيات اجتمعت مجموعة لتطوير نظام يحظى بقبول أوسع. من هذا العمل، تم تطوير نظام المنظمة الدولية للتوحيد القياسي للتشوهات الخلقية في الأطراف، تم اعتماد هذا النظام في أوروبا وقد يكون أكثر ملاءمة لأوجه القصور المستعرضة. ومع ذلك، لا تزال المصطلحات phocomelia (الأطراف الشبيهة بالزعانف) و interalary تستخدم حاليًا في العديد من الممارسات.
البتر القصبي
غالبًا ما يتم إجراء البتر عبر القصبة في حالة غير انتقائية، مثل الصدمة أو لعلاج المرض، عندما يكون المستوى البعيد غير ممكن. في حالة الطفل، يجب تجنب التهابات الرحم بسبب تعددها والمشاكل، مثل فرط نمو العظام وصعوبة تركيب الأطراف الصناعية، كما تم وصف فرط النمو العظمي جيدًا. بالمقارنة مع البتر الجسدي، من المرجح بشكل طفيف أن يتطور فرط النمو في البتر الميتافيزيقي (45 مقابل 50 ٪، على التوالي). العظم الباطني مع العظم المشتق من السمحاق يخلق فرط النمو، كما يمكن أن تتطور الجراب والخراجات والتقرحات الصريحة في موقع فرط النمو.
افترض المؤلفون أن البدلة الحاملة للوزن في الوتر الرضفي قد تتسبب في نهاية المطاف في تمدد الوتر الرضفي وتعريض المريض للخلع، كما أوصى اخرون بتوزيع منطقة تحمل الوزن للطرف الاصطناعي على مساحة أكبر من الركبة لمنع حدوث هذه المشكلة. فيما يتعلق باستهلاك الطاقة، فقد ثبت أن زيادة نشاط العضلات القريبة تعوض فقدان قوة ثني أخمص القدمين في بتر عبر القصبة وتحديداً قوة الباسطة الورك.
فك مفصل الركبة
يسمح فك مفصل الركبة بتحمل الوزن النهائي مع طرف اصطناعي لوحة النمو سليمة مما يقلل من التناقض في طول الأطراف عند النضج، لذلك فإن نمو العظام ليس مشكلة، كما قد يكون تركيب الركبة الاصطناعية أكثر صعوبة في حالة أحادية الجانب، قد يكون التوقيت الدقيق مع إجراء فصل المشيمة لعظم الفخذ البعيدة للطرف المصاب أو حتى تقصير قطع العظم (إزالة جزء من الجدل) أمرًا مهمًا للحفاظ على الركبة السليمة والركبة الاصطناعية على نفس الارتفاع في نهاية النمو.
يتأثر استهلاك الوظيفة والطاقة بمستوى البتر، حيث أثبت الباحثون أن الأداء ينخفض لكن استهلاك الأكسجين يزداد مع كل مستوى قريب من البتر، كما أظهر المؤلفون أيضًا أن معدل استهلاك الأكسجين لا يعتمد على مستوى البتر وهو تناقض واضح، كما وجدوا أن مبتوري الأطراف يقللون من سرعة المشي المعتادة مع كل مستوى أعلى من البتر في محاولة للحفاظ على استهلاك الأكسجين ثابتًا.
على الرغم من هذه الحقيقة، فإن سرعة المشي المعتادة عند الأطفال الذين يعانون من بتر عنق الرحم لم تكن أبطأ من نظرائهم. علاوة على ذلك، لم يرتفع معدل ضربات قلب هؤلاء الأطفال. ومع ذلك، أوضحت الدراسات أن الأطفال الذين يعانون من مفصل الكاحل في Syme أو بتر عبر عظم الركبة أو مفصل الركبة، يسيرون بشكل أساسي بنفس السرعة وتكلفة الأكسجين مثل الأطفال الذين لديهم طرفان سفليان سليمان.
