اعتبارات الجراحة العامة لاستئصال القدم الجزئي ومشط القدم
يتم وضع المريض مستلقًا على طاولة العمليات مع نتوء أسفل الورك المماثل للحد من الدوران الخارجي للطرف السفلي، كما يتم وضع علامة على شقوق الجلد المخطط لها للإشارة إلى موضع اللوحات الجلدية المستقبلية. في البتر الذي تقتضيه العدوى، تم تجنب استنزاف الطرف تاريخيًا بسبب الخطر النظري لانتشار العدوى في القريب العاجل.
ومع ذلك، لا يُعرف أن هذه الممارسة تدعمها الأبحاث. من المقبول استخدام عاصبة للحد من فقدان الدم عند وجود عدوى ولكن لا يوصى باستنزاف الطرف قبل نفخ العاصبة، كما يجب تجنب وضع العاصبة فوق منطقة من ترقيع المجازة الوعائية أو الدعامات بسبب الخطر النظري للإصابة، على الرغم من أن هذه التوصية تاريخية أيضًا ولا تدعمها الدراسات المعروفة. بدلاً من ذلك، يمكن استخدام ضمادة Esmarch كعاصبة في الكاحل في إجراء بعيد.
اعتبارات نتائج البتر
في مريض مناسب، يمكن أن يكون الاستئصال بالأشعة أكثر دواما ووظيفية من بتر عبر الكعب، كما يتم استخدام الاستئصال بالأشعة فقط إذا كان النخر وفقدان الأنسجة الرخوة محدودًا وأكثر شيوعًا ناجحًا إذا لم يتم استئصال أكثر من شعاعين، كما يحافظ استئصال الأشعة الجانبية بشكل أفضل على توازن القدم المطلوب للتمشي.
يميل الاستئصال الجزئي لمقدمة القدم الإنسي إلى زيادة الضغط عند الحدود الجانبية للقدم، كما يؤدي استئصال الشعاع الأول إلى فقدان إدخال وتر الظنبوب الأمامي، مما يقلل من قوة الانثناء الظهري للكاحل ويزيد من كبت مقدمة القدم، كما يؤدي استئصال الشعاع الأول أيضًا إلى عدم استقرار العمود الإنسي أثناء مرحلة الوقوف الطرفي للمشي بسبب فقدان العضلة القابضة للهلوسة وإدخال الهلوسة الطويلة.
إذا تم استئصال كامل مشط القدم الخامس، بما في ذلك القاعدة فسيتم فقدان إدخال peroneus brevis، مما يتسبب في فقدان قوة الانقلاب ويساهم في تشوه التقوس في القدم الخلفية ما لم يتم إعادة توصيله بالهيكل المحيط، كما يجب إعلام المرضى أن أصابع القدم المخلبية قد تتطور بعد استئصال الأشعة بسبب فقدان التوازن في العضلات الجوهرية.
التقنية الجراحية
يتم إجراء شق جلدي طولي ظهراني على طول مشط القدم المصاب. على مستوى المفصل المشطي السلامي، يستمر شق الجلد عبر مساحة الويب المجاورة إلى الجانب الأخمصي للقدم، كما يتم التعرف على الأعصاب الحسية في عمق شق الجلد ويتم استخدام الجر اللطيف ويتم قطع العصب بحدة بالمشرط ويسمح له بالتراجع عن قرب، كما يتم تحديد وتر الباسطة وحفره بشكل مستعرض على مستوى المفصل الرسغي. بشكل قريب، يتم تحديد العضلات اللمعية والعضلات بين العظام وشقها بشكل مستعرض. في هذه المرحلة، يتم تحديد قاعدة مشط القدم، إذا كان ذلك ممكنًا، يجب استئصال الجزء البعيد من مشط القدم إلى القاعدة للحفاظ على مفصل رسغ مشط القدم وقوس مشط القدم المستعرض.
يتم استخدام المنشار المتذبذب لعمل قطع عرضي في مشط القدم القريب. ومع ذلك، إذا كان سيتم استئصال مشط القدم بالكامل، فسيتم استبدال مفصل المفصل الرسغي، كما يتم رفع الجانب القريب من مشط القدم من الجرح ويتم تحديد الأنسجة الرخوة الموجودة في عمق المشط، كما يتم قطع الوتر المثني بشكل عرضي وتتم إزالة جميع ملحقات الأنسجة الرخوة في مشط القدم بعناية من القريب إلى البعيد.
يمكن بعد ذلك إزالة مشط القدم وبعد إزالة المشط، يتم تثبيت كبسولات المفصل المشطية السلامية المجاورة معًا باستخدام 0 مستقبل غير قابل للامتصاص، تهدف هذه الخطوة إلى إبقاء رؤوس مشط القدم المجاورة بالقرب من الأنسجة الرخوة، كما يمكن وضع تصريف صغير في الفراغ بين مشط القدم المتبقية، إذا رغبت في ذلك، كما يتم تقريب النسيج تحت الجلد باستخدام خيوط قابلة للامتصاص 3-0 ويتم تقريب الجلد باستخدام خياطة نايلون 3-0، يتم وضع جبيرة خلفية مبطنة جيدًا على الطرف مع ضغط خفيف لإبقاء رؤوس مشط القدم على مقربة.
البتر عبر مشط القدم
إذا كانت الأنسجة الرخوة أو التورط العظمي يحول دون استئصال شعاع معزول، فقد أدى بتر عبر خط القدم تاريخياً إلى وظيفة ممتازة على المدى الطويل وتمشي بالإضافة إلى انخفاض إنفاق الطاقة وخطر الوفاة،كما تم وصف البتر عبر المشط لأول مرة في عام 1949ويتم تنفيذ ما يقرب من 10000 من هذه الإجراءات في الولايات المتحدة كل عام.
تشمل فوائد البتر عبر القص على الاستئصال التقريبي الحفاظ على إدخال الظنبوب الأمامي والشظية القصيرة، مما يساعد على الحفاظ على قوة حركة الكاحل واستقرار الكاحل وتوازن مقدمة القدم، وجد الباحثون أن أهم مؤشر على نجاح عمليات بتر عبر الكعب هو مستوى الهيموغلوبين الذي يقل عن 10٪. لتجنب مضاعفات التئام الجروح، يجب السيطرة على مرض السكري بشكل جيد قبل الجراحة.
يجب على الجراح تقييم تقلص وتر العرقوب وإذا لزم الأمر، يجب أن يطيل الوتر أثناء جراحة المؤشر لتجنب وضعية الاعتدال في الجذع، كما يجب الانتباه بعناية إلى قطع مشط القدم للحفاظ على شلال متوازن لأن المفصل الرسغي المشطي يكون أقرب إلى المدى حيث يتقدم من الوسط إلى الجانبي، الشلال الذي تم استئصاله بشكل سيئ هو السبب الرئيسي لمضاعفات الجرح بعد البتر عبر الكعب. السديلة الأخمصية الطويلة نسبيًا هي مفتاح إغلاق الأنسجة الرخوة.
التقنية الجراحية
يمتد الشق الجلدي الأولي المستعرض الظهري من مستوى العمود الفقري لمشط المشط الأول إلى العمود الأوسط للمشط الخامس، يتم إجراء شق طولي من الجانب الإنسي لشق الجلد الظهري وصولاً إلى مستوى رأس مشط القدم الأول وأفقياً من شق الجلد الظهري وصولاً إلى مستوى رأس مشط القدم الخامس.
يتم إجراء شق جلدي مستعرض أخمصي على طول رؤوس مشط القدم لإكمال شقوق الجلد، يستمر التسلخ بشكل حاد من خلال الأنسجة تحت الجلد والعضلات الداخلية العميقة في شقوق الجلد حتى يتم مواجهة مشط القدم، كما يتم تحديد الهياكل الوعائية مثل دعامة الظهر وفروع الشريان الظنبوبي الخلفي وربطها، كما يتم قطع الهياكل العصبية، بما في ذلك الأعصاب الشظوية السطحية والعميقة وفروع العصب الظنبوبي، بشكل حاد باستخدام مشرط بعد تطبيق جر لطيف ويسمح لهم بالتراجع عن قرب، كما يتم أيضًا قطع الأوتار المرنة والباسطة والسماح لها بالتراجع. من المهم الحفاظ على إدخال وتر الظنبوب الأمامي، الشريان الطويل و peroneus brevis للحفاظ على توازن القدم للتمشي.
يتم استئصال مشط القدم بعد شلال لطيف، باستخدام منشار يتأرجح صغير على مستوى شق الجلد الظهري، كما يتم قطع النهاية البعيدة لكل عظم عند 30 درجة ظهري القاصي إلى الزاوية الأخمصية القريبة، يتم تنعيم أطراف كل عظم باستخدام عرموش لإزالة أي بروز عظمي حاد يمكن أن يتسبب في تقرح الجلد. يُروى الجرح جيدًا بمحلول ملحي معقم لإزالة أي جزيئات عظمية. في حالة استخدام عاصبة، يتم إفراغها من الهواء ويتم الحصول على الإرقاء عن طريق الكي أو ربط الأوعية الدموية.
