الأمراض والعدوى التي تتطلب البتر عند البالغين
تعد الحاجة إلى النظر في إنقاذ الأطراف في حالة الإصابة بعدوى الجهاز العضلي الهيكلي أمرًا شائعًا، كما قد تحدث عدوى نخرية شديدة في المرضى الأصحاء، لكن المرضى الذين يعانون من نقص المناعة يكونون أكثر عرضة للإصابة بالإنتان الجهازي وأطرافهم. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يعاني هؤلاء المرضى من مرض السكري وضعف التحكم في الجلوكوز، تشمل المجموعات الفرعية الأخرى المعرضة للخطر المرضى الذين يعانون من تثبيط المناعة الدوائي، مثل أولئك الذين خضعوا لعملية زرع أعضاء صلبة والذين يعتمدون على الستيرويد، أولئك الذين يتلقون تثبيط عامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين لحالات مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو مرض كرون ومرضى السرطان.
تعتبر مكافحة العدوى أمرًا ضروريًا لأن العدوى المستمرة تؤدي إلى موت الأنسجة وتجلط الشرايين والوريدية الموضعية والإقليمية، مما يؤدي إلى استمرار عملية نخر الأنسجة، كما تظل الالتهابات البكتيرية أكثر أنواع العدوى شيوعًا، سواء كان المصدر الأساسي هو الجلد أو العضلات، يمكن أن يكون الامتداد المباشر للعدوى إلى الأنسجة الأخرى سريعًا، خاصة في حالات العدوى الناخر، كما تتمثل الأهداف الفورية لإنقاذ الأطراف في وقف انتشار العدوى (وبالتالي الحد من السمية الجهازية ومقدار تدمير الأنسجة المحلي) والحفاظ على سلامة الأوعية الرئيسية والثانوية للطرف.
يُشتبه في أن العدوى الفطرية هي السبب الكامن وراء تثبيط المناعة وقد تشمل الأنسجة الرخوة والعظام وتنتشر في الأعضاء الداخلية. الالتهابات الفطرية في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة قد يكون من الصعب للغاية التغلب عليها وغالبًا ما يكون لديهم معدلات مراضة ووفيات عالية، مما يستلزم النظر في البتر. ومع ذلك، إذا كان لدى المريض احتياطي فسيولوجي كافٍ لتحمل التداخلات العريضة المتعددة والعلاج المضاد للفطريات على المدى الطويل وإمكانية استخدام طرف قابل للإصلاح وظيفيًا، فإن محاولات إنقاذ الأطراف لها ما يبررها، هناك حاجة إلى تهجين شامل.
1- الأمراض المصاحبة لجراحة البتر
تعتبر الأمراض المصاحبة للمريض ومدى الإصابة العظمية من العوامل الحاسمة عند إجراء إنقاذ الأطراف من التهاب العظم والنقي. يوفر تصنيف Cierny-Mader لالتهاب العظم والنقي عند البالغين المزمن عناصر وصفية قاطعة يجب أخذها في الاعتبار، ومع ذلك، لا يمكن لهذه الأداة أن تملي خطط العلاج، كما يجب أيضًا فحص التقييمات الرئيسية، كما تشمل أدوات التقييم الخاصة بالتهاب العظم والنقي، الصور الشعاعية البسيطة ومسح النوافذ المزدوجة إنديوم، تكنيتيوم باستخدام التصوير المقطعي المحوسب الموضعي والتصوير بالرنين المغناطيسي.
الطريقة الأكثر موثوقية لتشخيص التهاب العظم والنقي هي تحليل ثقافات العظام العميقة التي تم الحصول عليها جراحيًا من مريض لم يتم إعطاؤه المضادات الحيوية لمدة 5 إلى 7 أيام، قبل الحصول على العينة. التهاب العظم والنقي هو مرض معقد بيولوجيًا، كما يجب الحصول على عينات عظمية عميقة لأن المساحات السطحية ستكون ملوثة بشدة، يجب إرسال العينات للمزارع الهوائية واللاهوائية والحمضية السريعة والفطرية، كما يجب الاحتفاظ بالعينات ذات الثقافات السلبية لاختبار تفاعل البلمرة المتسلسل البكتيري وإذا كان ذلك مناسبًا، اختبار تفاعل سلسلة البلمرة للعدوى الفطرية. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من أكثر حالات التهاب العظم والنقي تعقيدًا قد يحتاجون إلى إنقاذ الأطراف، حتى في حالة وجود غلاف غير مستقر من الأنسجة الرخوة.
2- العدوى في الطرف العلوي
تعد التهابات الطرف العلوي أقل شيوعًا، حيث تشكل عدوى اليد الجزء الأكبر من التهابات الطرف العلوي. ومع ذلك، فإن بتر الأطراف العلوية معيقة للغاية، لذلك يجب بذل كل جهد للحفاظ على الطرف المصاب. في مرضى السكري، تكون التهابات الأطراف العلوية خطيرة للغاية خاصة عند وجود التهاب العظم والنقي. هناك حاجة إلى عمليات ري متعددة المراحل وتثبيت الثغرات واستعادة سلامة العظام والأنسجة الرخوة.
تمثل الأطراف الصناعية المفصلية المصابة بجروح غير قابلة للشفاء والتي تكشف عن الزرع تحديًا كبيرًا لعملية جراحية ناجحة. ومع ذلك، فإن العناية الجادة والالتزام بمبادئ التهجين المناسب والمضادات الحيوية الخاصة بالثقافة والتثبيت العظمي وتغطية الجرح، قد تسمح للطرف ليتم إنقاذها، كما قد تتطلب الحالات الأكثر صعوبة تغطية رفرف أو عمليات نقل الأنسجة الوظيفية الحرة المتأخرة.
نظرًا لأن الطرف العلوي له وظائف عالية التخصص، فإن إنقاذ الأطراف هو الخيار المفضل إذا كان ذلك ممكنًا، عندما لا يكون الإنقاذ ممكنًا، يجب النظر في البتر وتركيب الأطراف الصناعية. في الماضي، كانت الأطراف الاصطناعية توفر وظائف محدودة، ومع ذلك، فإن التقنيات الحالية لزيادة الوظيفة، مثل تقنيات إعادة تعقيم العضلات المستهدفة، تبشر باستعادة وظيفة المجموعة الحركية التي ستسهل تحسين استخدام الأطراف الاصطناعية للأطراف العلوية.
3- عدوى القدم عند مرضى السكري
تحدث التهابات القدم السكرية في المرضى الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر بمعدل 6 ٪، مع معدل وفيات متوافق 11 ٪ يزداد إلى ما يقرب من 22 ٪ بعد انخفاض الأطراف إلى تقرحات ضخمة مع إصابة أحد الأطراف بالكامل، لقد نجحت عمليات الاختزال العدوانية واستخدام ضمادات الضغط السلبي (بما في ذلك تقطير المضادات الحيوية أو المطهر) والعلاج بالأكسجين عالي الضغط والإدارة السليمة لمرض السكري في إنقاذ القدم لدى معظم مرضى السكري المصابين بعدوى القدم.
ومع ذلك، يصعب علاج العديد من مرضى السكري والتهابات القدم بسبب الأمراض المصاحبة الطبية الموجودة، كما يحتاج هؤلاء المرضى إلى التحكم في التمثيل الغذائي وتحسين صحة القلب والأوعية الدموية ووظائف الجهاز الوعائي المحيطي للسماح بإنقاذ الأطراف بنجاح. هناك حاجة إلى الإدارة الطبية للتحكم في مستويات الجلوكوز في الدم ويجب تحسين احتياجات غسيل الكلى وتوازن الكهارل.
يجب تقييم المريض بعناية بحثًا عن أمراض القلب، هناك ما يبرر عتبة منخفضة لاختبار إجهاد الإرواء والقسطرة، إذا لم يكن لدى المريض احتياطي فسيولوجي كافٍ ولم يكن من الممكن عكس الأمراض المصاحبة الطبية المتزامنة، فيجب عندئذٍ النظر في البتر الأولي. ومع ذلك، في حالة عدم وجود موانع، يمكن أن يحقق إنقاذ الأطراف نتائج إيجابية، مما يسمح للمريض بالحصول على طرف مفيد للحركة في المنزل أو المجتمع.
إذا تم التخطيط لإنقاذ الطرف لطرف سفلي مصاب، فمن الضروري التأكد من أن الطرف لديه الأوعية الدموية الكافية وسيكون مفيدًا للمريض (على سبيل المثال، المساعدة في دفع كرسي متحرك أو السماح بالتمشي الكامل). من المهم ألا تخلق عملية الإنقاذ ظروفًا تعرض الطرف أو حياة المريض لخطر في المستقبل. على سبيل المثال، عندما تتطلب أصابع متعددة البتر، مما يؤدي إلى إصابة القدم بإصبع أو إصبعين، فإن أصابع القدم والقدم والأطراف التي تم إنقاذها تكون أكثر عرضة للإصابة والعدوى.
في هذا الإعداد، قد لا يكون إنقاذ إصبع القدم المعزول حكيماً ، وقد يوفر البتر ذو المستوى الأعلى (على سبيل المثال، transetatarsal) طرفًا أكثر ثباتًا ومع ذلك، حتى في مرضى السكري، فإن إنقاذ الأطراف بطرق مثل النقل الحر للأنسجة يمكن أن يؤدي إلى نتائج جيدة على المدى الطويل بعد إعادة تكوين الأوعية الدموية، وبالتالي، فإن البتر ليس الخيار التلقائي لجميع المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية أو مرض السكري.
