قواعد أساسية للترميز Coding Principles:
يوجد هناك قواعد أساسية لترميز السجلات الطبية،والتي يجب إتباعها:
- دائماً ابحث أولاً بالجزء الثاني (2 Volume) على المصطلح الرئيسي (C 2).
- تأكد من من التطويرات إذا كانت أساسية أولاً.
- ثم بعد ذلك استشر الجزء الأول (1 Volume) قبل اختيار الرمز المناسب.
- لا تنسى من قراءة (Conventions)، أي ملاحظات موجودة أو أي عبارات موجودة او غير موجودة.
- اقرأ جيداً ما يذكر تحت الرمز أو المجموعة أو الفصل أو الوحدة من التعبيرات غير الموجودة أو الإستثناءات (Inclusions)، والتعبيرات غير الموجودة (Exclusions) قبل وضع الرمز.
- تستخدم الثلاث رموز الأساسية فقط بدون اعشار إذا لم يوجد أي أعشار مذكورة بالمجموعة المعنية كذلك تستخدم الأربع رموز فقط بدون رمز خامس إذا لم يوجد رمز خامس.
- استخدم الدقة في الترميز أي أكثر عدداً ما يلزم من الأرقام لكل تشخيص الوصول إلى رمز دقيق.
- استخدم أكثر من رمز اذا دعت الحاجة. حيث إن الجزء الأول يعتبر مرشداً للذي يقوم بالترميز لمعرفة مدى الحاجة لأكثر من رمز.
- أقرأ أي تعبير داخل الأقواس بعد التعبير الرئيسي.
- اقرأ جيداً الملاحظات (Notes Directions, Footnotes) أو المراجع (Cross – Reference) أو التعليمات.
- تتبع أي إسناد ترافقي ككلمتي أنظر (See) أو أنظر أيضاً (See also).
الترميزات V – Codes
مفهوم الترميزات:
هي مصطلحات وجدت تحت الترميز للحرف (V – Codes) وهي العوامل المؤثرة على الحالة الصحية واستخدام الخدمات الصحية. هذه الرموز أو القائمة تصف وتشرح الأسباب لزيارة الخدمات الصحية (Reasons for visit).
تشمتل الترميزات على ما يلي:
- خدمات الرعاية الوقائية (Preventive, Immunization).
- فحوصات المرضى (Referred for Test).
- خدمات متابعات المرضى (Follow – up services).
- المعالجات (Therapy Treatment).
- قد تظهر بعض المواقف تؤثر على حالة المريض الصحية لكن ليست حالة مرضية أو إصابة حالية مثل، تاريخ العائلة للسرطان (History o cancer)، استشارات المشاكل العائلية (Counseling)، و اشتباه حالات معينة (Screening or observation of suspected conditions).
أقسام ترميزات V-CODES:
تقسم (V – Codes) إلى ثلاث تصنيفات:
- رموز (V – Codes) موجهة للمشاكل (Problem – Oriented): تصف الظروف المحيطة أو المشاكل التي قد تؤثر على الرعاية الطبية المستقبلية وليست مشكلة إصابة حالية. وهي تشخيصات أساسية.
- رموز (V – Codes) موجهة للخدمات (Service – Oriented): تصف وتعرف الفحوصات أو ما بعد الرعاية أو الخدمات المساندة أو المعالجات. تصف المريض بأنه لايعاني من مشكلة حالية لكن يسعى إلى الخدمات الصحية لغرض ما.
- رموز (V – Codes) موجهة للحقائق (Fact – Oriented): رموز تعرض حقائق، كما إنها تصف تشخيصات أساسية في حالات كحالة الطفل بعد الولادة، مراقبة المريض بعد الرعاية كالديلزة غسيل کلی أو بعد إعطاءه جرعة علاج كيماوي.
