العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل بعد الحروق
تشكل إصابات الحروق تحديات إعادة تأهيل جسدية ونفسية معقدة، حيث انخفض معدل حدوث الحروق بشكل كبير في الخمسين عامًا الماضية نتيجة التثقيف العام وجهود السلامة في المنزل والعمل. بالإضافة إلى ذلك، زاد معدل البقاء على قيد الحياة بعد إصابة الحروق بشكل ملحوظ في نفس الفترة الزمنية، تشمل التطورات في المجال التي ساهمت في البقاء على قيد الحياة تكوين مراكز الحروق المتخصصة والاستئصال المبكر والتطعيم وتحسين الإنعاش والعناية المركزة وتطوير المضادات الحيوية الموضعية والجهازية.
مع التحسينات الهائلة في البقاء على قيد الحياة، يتحول تركيز رعاية الحروق بشكل متزايد نحو إعادة التأهيل. الناجين من الحروق لديهم احتياجات إعادة تأهيل معقدة بما في ذلك الندوب والتقلصات والألم وبتر الأطراف والإصابات العصبية والمشاكل النفسية وقضايا الاندماج في المجتمع، كما قد تستمر فترة إعادة التأهيل من أشهر إلى سنوات عديدة بعد الإصابة، حيث يعد المعالج الطبيعي عضوًا أساسيًا في فريق العناية بالحروق من وقت الإصابة إلى المتابعة طويلة المدى.
الفيزيولوجيا المرضية والمسببات
الجلد هو أكبر عضو في الجسم، يخدم وظائف متعددة، حيث يعمل كحاجز وقائي للبيئة الخارجية وينظم درجة الحرارة وتوازن السوائل ويلعب دورًا رئيسيًا في الإحساس ويساهم في إحساسنا بالهوية والتواصل، تتكون البشرة الخارجية من طبقة ظهارة حرشفية طبقية، لا تحتوي هذه الطبقة على أوعية دموية وتتغذى الخلايا بالانتشار من الشعيرات الدموية في الطبقات العليا من الأدمة، كما تتشكل الخلايا من خلال الانقسام في الطبقة القاعدية (الطبقة القاعدية).
وبالإضافة إلى تشكيل الطبقة السفلية من البشرة، تبطن الطبقة القاعدية بصيلات الشعر والغدد العرقية، (تعد بصيلات الشعر والغدد العرقية مصدرًا لخلايا البشرة التي تمكن إصابات الحروق الجزئية للشفاء تلقائيًا.) تهاجر الخلايا الانقسامية الوليدة نحو السطح وتغير شكلها وتكوينها حيث تموت بسبب عزلها عن مصدر الدم.
آثار الإصابة والحروق الحرارية
في الإصابة الحرارية، يرتبط مدى تلف الأنسجة بموقع ومدة وكثافة (درجة حرارة) التعرض للحرارة ومن المهم أيضًا أن الأشخاص في أقصى العمر لديهم طبقات واقية أقل من الظهارة، لذلك فإن نفس الموقع والمدة وشدة الحرارة سينتج عنه إصابة حروق خطيرة لدى الأطفال وكبار السن أكثر من البالغين الآخرين. بعد إصابة الحروق، تؤثر سلسلة من العمليات الفسيولوجية على التأثير النهائي للإصابات الحرارية. هناك تفاعل معقد بين الوسطاء المحلي والدائر، بما في ذلك الهيستامين والبروستاجلاندين والثرموبوكسان والكينين والسيروتونين والكاتيكوليمينات والأكسجين الحر وعوامل تراكم الصفائح الدموية والأنجيوتنسين والانضغاط.
في البداية، هناك تضيق للأوعية في موقع الإصابة بوساطة إطلاق النوربينفيرين والسيروتونين، بعد ساعات قليلة من الإصابة، يتحول تضيق الأوعية إلى توسع الأوعية وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية وتسرب البلازما إلى الفضاء خارج الأوعية الدموية، كما يتم تحرير الهستامين، حيث تتضخم الخلايا التالفة، مما تؤدي تحولات السوائل إلى زيادة الوذمة خارج الأوعية الدموية ونقص حجم الدم داخل الأوعية الدموية وتتجمع الصفائح الدموية والكريات البيض، مما يؤدي إلى نقص تروية التجلط.
في إصابات الحروق الشديدة، يتم إطلاق الوسطاء الالتهابيين ويضعفون وظائف القلب والأوعية الدموية، ينتج عن صدمة الحروق، مما يؤدي إلى انخفاض الحجم داخل الأوعية الدموية وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الجهازية وانخفاض النتاج القلبي ونقص تروية الأعضاء الطرفية والحماض الاستقلابي، كما يساعد علاج الإنعاش في عكس هذه السلسلة القاتلة المحتملة.
كما يؤدي الجلد التالف إلى ضعف في معظم الوظائف الرئيسية للجهاز التكاملي. في مناطق الإصابة بالحروق، يفقد الجلد قدرته على العمل كحاجز وقائي ومنظم استتباب، كما قد يؤدي هذا إلى خسائر كبيرة في سوائل الجسم وضعف التنظيم الحراري وزيادة التعرض للعدوى. في الحروق الكبيرة، يساهم فقدان السوائل عن طريق التبخر في حدوث نقص حجم الدم والصدمة.
يلعب إطلاق الكاتيكوليمينات دورًا رئيسيًا في تطوير حالة تقويضي بعد إصابة الحرق. وعادة ما يترتب على ذلك عدم انتظام دقات القلب وزيادة الطلب الغذائي وفقدان الوزن، توسع المعدة والعلوص المعدي شائعان في الأيام القليلة الأولى بعد إصابة الحروق. أيضا، ضعف وظيفة المناعة، كما يغير حمض الأراكيدونيك وشلالات السيتوكين وظيفة الخلايا الليمفاوية والضامة والعدلات.
ونتيجة لذلك، يتعرض المرضى لخطر متزايد للإصابة بالعدوى. وعادة ما ترتبط إصابة الاستنشاق بإصابات الحريق. المكونات الغازية الضارة للدخان تضر مباشرة بالجهاز التنفسي، المرضى معرضون لخطر التسمم بأول أكسيد الكربون، وذمة مجرى الهواء العلوي وانسداده والالتهاب الرئوي والاعتماد على التهوية الميكانيكية.
العناية الحادة لحروق الجروح
في حين أن الأهداف طويلة المدى للعناية بجروح الحروق هي استعادة سلامة الجلد ووظيفته ومظهره، فإن الأهداف الفورية بعد الإنعاش هي منع العدوى وتقليل الألم وإعداد الجروح للتطعيم ومنع التقلص والندوب والحفاظ على القوة والوظيفة، إزالة النخر والأنسجة الميتة، يهيئ قاعدة قابلة للتطبيق لالتئام الجروح وتطعيمها.
نظرًا لعدم وجود دوران في الأوعية الدقيقة، فإن الغزو البكتيري لا يمكن أن يتم حله بالمضادات الحيوية الجهازية، كما يتم إجراء التنضير بعدة طرق. الغمر في الماء ورذاذ الماء والضماد الرطب إلى الجاف هي أمثلة على التنضير الميكانيكي، تتوفر الإنزيمات الموضعية المتاحة تجاريًا للتنضير وتشمل مواد مثل السوتيلينات التي تحفز تحلل البروتين وانحلال الفبرين وانحلال الكولاجين.
وهناك أنواع مختلفة من التنضير الجراحي، التنضير المتسلسل، الذي يُطلق عليه أيضًا الاسم العرضي، هو عملية إزالة شرائح رقيقة من الأنسجة الميتة، حيث تتم إزالة الأنسجة حتى يتم الوصول إلى سرير نسيج قابل للحياة، كما يزيل التنضير اللفافي الأنسجة جراحياً وصولاً إلى اللفافة. في هذا النوع، يتم ضمان وجود سرير جرح قابل للحياة ولكن ينتج عن عيب كبير في الأنسجة الرخوة، يُعرِّض التنضير اللفافي المحيطي المرضى لخطر الإصابة بالوذمة المزمنة، فالحروق الجلدية العميقة غير مرنة والجلد المصاب لا يتكيف مع الوذمة الهائلة المرتبطة بإصابة الحروق الحادة.
في الحرق المحيطي، يعمل النسيج غير المرن بمثابة عاصبة، كما يمكن أن يؤدي تأثير العاصبة إلى متلازمة الحيز والتي تُعرف على أنها ضغط جزئي لا يقل عن 40 ملم زئبق.
وفي حالة حدوث ذلك، يشار إلى بضع الثقوب، كما يتم إجراء بضع الجزء العلوي وهو الضغط الجراحي للحيز، على وجه السرعة لتجنب نخر الأنسجة الأساسية الناتج عن الضغط المرتفع المستمر، كما يتم إجراء شقوق بضع الصدور على طول الجانب الإنسي والجانبي للأطراف. هذا الإجراء بالغ الأهمية في الحالات التي تنطوي على إصابات محيطية كاملة السماكة في الصدر أو الذراعين أو الساقين، إذا لم تنجح عملية بضع القصبة الهوائية في تقليل الضغط المرتفع بنجاح، يُشار إلى بضع اللفافة.
صعوبات البلع الناتجة عن الحروق
عسر البلع مشكلة شائعة مع إصابات الحروق الكبيرة وتعقد تقديم التغذية الكافية للشفاء، فرط التمثيل الغذائي الناجم عن الحروق يزيد من احتياجات المريض من السعرات الحرارية، كما يساهم الضعف وإصابة الاستنشاق وفغر القصبة الهوائية والأدوية والخلل الحركي الفموي والعديد من العوامل الأخرى في تطور عسر البلع، يرتبط فغر الرغامي بالشفط والالتهاب الرئوي وتطور النواسير الرغامية والمريئية، كما يرتبط شلل الحبل الصوتي بإصابة الاستنشاق والتنبيب الرغامي.
مطلوب المراقبة اليقظة للتعرف على عسر البلع في وقت مبكر ومنع الطموح والمراضة المرتبطة به، أظهر الباحثون أهمية تقييم وظيفة البلع لدى المرضى. في هذه الدراسة، تم تقييم عسر البلع مبدئيًا عن طريق تقييم البلع بجانب السرير وإذا كان غير طبيعي، يليه فحص ابتلاع الباريوم المعدل، حيث وجدوا أن عسر البلع في المرحلة الفموية عادة ما يكون بسبب ضعف نطاق الحركة وضعف المضغ وضعف ختم الفم من جروح الحروق أو تكون الندوب.
ضعف المريء هو اختلاط ثانوي للتنبيب أو ثقب القصبة الهوائية. وعادة ما يكون عسر البلع في المرحلة البلعومية نتيجة إصابة الاستنشاق أو مضاعفات فغر القصبة الهوائية أو التنبيب أو ندبة الحروق، كما يرتبط عسر البلع البلعومي بأعلى مخاطر الطموح، تشمل التدخلات تقييم موضع الأنبوب الرغامي وحجمه وموقعه، حيث يعد اختيار تناسق الطعام المناسب وموضعه بما في ذلك وضع الرأس والرقبة، تدابير ناجحة لتقليل مخاطر الطموح.
