العلاج الطبيعي والجروح المزمنة الجلدية الناتجة عن عدم كفاية الوريد
القصور الوريدي المزمن ((CVI) cronic venous insufficiency) في الساقين هو أحد أكثر المشاكل الطبية شيوعًا لدى كبار السن، كما وجد في دراسة أجريت عام 1973 أن CVI أثرت على 7 ملايين شخص في الولايات المتحدة وأن أكثر من 500000 يعاني من هؤلاء الأفراد من تقرحات مزمنة في الأطراف السفلية وتشكل القرحات الوريدية ما بين 70٪ و 90٪ من جميع التقرحات الموجودة في القدم وأسفل الساق والعوامل المهيئة لتطور CVI هي تاريخ التهاب الوريد الخثاري والتاريخ العائلي للقصور الوريدي والصدمات.
على عكس القرح الشريانية، نادرًا ما تؤدي القرحات الوريدية إلى بتر الأطراف. ومع ذلك، تميل القرحة الوريدية إلى أن تكون مشاكل مزمنة للغاية، مع ارتفاع معدل تكرارها وتعتبر القرحات أهدافًا سهلة للعدوى، كما يؤدي انخفاض حركة الدم من خلال الدوالي الوريدية وعدم كفاءة الصمامات إلى زيادة خطر الإصابة بالتهاب الوريد الخثاري الحاد مع عواقبه التي قد تهدد الحياة.
في الأطراف السفلية، يتكون الجهاز الوريدي من أوردة عميقة وسطحية ومتصلة (وتسمى أيضًا تثقيبًا). بشكل عام، يعود الدم من الأوردة السطحية إلى القلب عن طريق التدفق عبر الأوردة الموصلة إلى الأوردة العميقة ويتم منعه من التدفق للخلف بواسطة الصمامات الوريدية ثنائية الشرف، التي تسمح للدم بالتحرك باتجاه القلب فقط.
عادة، يمكن للصمامات الوريدية المختصة أن تتحمل ضغط 200 مم زئبق دون السماح بتدفق الدم إلى الوراء. على عكس الشرايين، تحتوي الأوردة على القليل جدًا من العضلات الملساء. لذلك، يكون الانقباض الوريدي النشط ضئيلًا، كما تتمتع الأوردة أيضًا بمقاومة أقل من الشرايين للتمدد السلبي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم المحلي وتعتمد حركة الدم الوريدي على تدرجات ضغط تدفق الدم والضغط الخارجي للأوردة العميقة عن طريق تقلص عضلات الربلة، خاصة عندما تكون الساقان في وضع التبعية.
الصمامات الوريدية الكفؤة ضرورية للتحكم في تدفق الدم أحادي الاتجاه نحو القلب وعندما تنقبض عضلات الربلة، تنقبض الأوردة العميقة وتدفع الدم فيها نحو القلب، كما يسمح استرخاء عضلات الربلة بفتح الأوردة العميقة، مما يوفر مسارًا منخفض المقاومة لسحب الدم من الأوردة السطحية إلى الأوردة العميقة وأثناء الانقباض النشط لعضلة الربلة، ينخفض ضغط الدم في الأوردة السطحية عن قيمته الطبيعية البالغة 90 ملم الزئبق مع الوقوف الهادئ حتى 20 إلى 30 مم زئبق، قد يؤدي تلف الصمام الوريدي إلى جعل نمط تدفق الدم هذا غير فعال، مما يسمح للدم بالتحرك في كلا الاتجاهين، كما يؤدي نمط تدفق الدم غير الطبيعي هذا إلى ارتفاع ضغط الدم المستمر في الوريد السطحي المصاب.
الفحص السريري للقصور الوريدي
وافقت لجنة الإجماع الدولية حول المرض الوريدي المزمن مؤخرًا على التصنيف السريري للأمراض الوريدية المزمنة التي تستخدم أربعة تصنيفات مختلفة للقرحة: الوصف السريري والمسببات والفيزيولوجيا التشريحية والفيزيولوجيا المرضية وقد تم توضيح علامات وأعراض التهاب الكبد الوبائي، الموقع الأكثر شيوعًا لتطور القرحة هو فقط فوق الكعب الإنسي. وعادةً ما تكون القرحة ضحلة وغير منتظمة الشكل ومستمرة وغالبًا ما تزداد سوءًا مع المشي لفترات طويلة أو الجلوس مع اعتماد الساقين.
اختبارات القصور الوريدي
يعد تخطيط التحجم في مقياس الضغط وتخطيط التحجم في الهواء وتخطيط الحجم الضوئي إجراءات غير باضعة تُستخدم تقليديًا لتوفير تقييم موضوعي لكفاءة الصمام الوريدي، ومع ذلك، فإن هذه الاختبارات لها قيود في قدرتها على توفير معلومات محددة حول الموقع الدقيق أو مدى المشكلة الوريدية. مع زيادة التردد، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية الدوبلرية المزدوجة، خاصة مع مسح دوبلر لتدفق اللون للتقييم غير الجراحي للجهاز الوريدي المحيطي.
يمكن لهذا الاختبار الكشف عن كل من التوزيع التشريحي للانسداد أو التضييق وكذلك شدة الارتجاع الوريدي في عروق معينة، لا يزال الاختبار غير دقيق بنسبة 100٪ ولكنه يزيد من الخصوصية والدقة مقارنة بتقنيات تخطيط التحجم، كما توفر الموجات فوق الصوتية الدوبلرية المستمرة فحصًا بسيطًا وسريعًا لكل من القصور الشرياني والوريدي وغالبًا ما تكون جزءًا من تقييم الأوعية الدموية الروتيني.
عادةً ما تكون النتيجة المهمة باستخدام دوبلر المستمر مؤشرًا لمزيد من التقييمات المتطورة، منذ أن أثبتت الدراسات أن ما يقرب من 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض وريدي محيطي يعانون أيضًا من مرض الشرايين المحيطية، يجب أن يكون فحص قصور الشرايين جزءًا قياسيًا من تقييم المريض المصاب بالخلل الوريدي، إذا تم التفكير في التدخل الجراحي، فسيتم إجراء تصوير الوريد الأكثر توغلاً ويتبع حقن صبغة الأشعة السينية في الوريد بالتصوير الشعاعي للوريد.
مناهج العلاج العام
إن تقليل ارتفاع ضغط الدم الوريدي السطحي هو المفتاح لمنع وشفاء القرح الوريدية، كما يحذر من أن التهاب الأوعية الدموية في الأطراف السفلية، مما يؤدي إلى تقرح وهو مرض عضال إلى حد كبير. ومع ذلك، فإن العلاج ممكن وعلاج القرحة والقصور قابل للتحقيق.
تركز الإدارة المحافظة لقرحة CVI على استراتيجيات لتقليل وذمة الأطراف، الراحة الكاملة في الفراش مع رفع الساقين ستحقق هذا الهدف، لكن هذه الاستراتيجية ليست عملية ولا آمنة لمعظم المرضى المسنين واستخدام أجهزة الضغط الخارجية المختلفة عندما تعتمد على الساقين يكون فعالًا للعديد من الأفراد، كما تُستخدم أحيانًا التدخلات الجراحية لتصحيح عدم الكفاءة الوريدية ويعد ربط الأوردة السطحية والشد أكثر الإجراءات الجراحية شيوعًا المستخدمة في حالة عدم كفاءة الصمامات الوريدية.
العلاج الناجح مؤقت، ومع ذلك، ما لم يمتثل المريض لاستراتيجيات لتقليل وذمة الأطراف السفلية والضغط الناتج عن ارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل.
تدخلات العلاج الطبيعي
تتوفر مجموعة من مناهج العلاج الطبيعي والتي يتم مناقشتها بالتفصيل للمعالج الفيزيائي لتحقيق الأهداف الموضحة، كما يمكن التحكم فيها من خلال الاستخدام طويل الأمد لأجهزة الضغط مثل الجوارب المرنة المخصصة أو الجاهزة والضمادات المرنة القياسية أو المتخصصة وجذع أونا المعقمة وأجهزة تقويم الضغط. في حالة وجود وذمة معتدلة أو شديدة، قد يكون هناك ما يبرر استخدام مضخة ضغط متقطعة أو متتالية بالإضافة إلى ملابس الضغط الخارجية أو الأحذية.
يُمنع استخدام هذه المضخات في حالة وجود قصور ملحوظ في الشرايين أو عدوى موضعية أو التهاب الوريد الخثاري الحاد أو عدوى عقدة أورليمف، كما تم استخدام الموجات فوق الصوتية الحرارية (غير الحرارية) لتعزيز عملية الشفاء الطبيعية. في حالات مختارة، قد يكون استخدام الدوامة مفيدًا في تليين النبتة أو التنضير أو لتنظيف الجرح، كما يجب استخدام حوض السباحة الدوامي بشكل حكيم لتجنب زيادة الوذمة السفلية ويجب عدم استمراره بمجرد تنظيف الجرح وتنظيفه.
تم استخدام الأكسجين عالي الضغط أيضًا بنجاح لعلاج قرح CVI، يساعد مسند الفراش الكامل مع رفع الأطراف على التئام الجروح، لكن هذا ليس عمليًا ولا آمنًا لمعظم كبار السن، كما يعتبر استخدام أجهزة الضغط جنبًا إلى جنب مع نوبات متكررة من رفع الأطراف السمة المميزة لالتئام الجروح في CVI.
