المبادئ العامة لإنقاذ الأطراف مقابل بتر الأطراف عند البالغين
قد يتم تصنيف الطرف (بشكل أساسي الطرف السفلي) المعرض لخطر البتر والذي يتم النظر فيه للإنقاذ بشكل مبسط لامتلاك مسببات الأوعية الدموية، المعدية، الورمية، أورترومار ذات الصلة في المقام الأول. لكن في الواقع، غالبًا ما تتداخل هذه الفئات مما يزيد من درجة صعوبة تحقيق إنقاذ الأطراف، لسوء الحظ، يمكن أن تتفاقم الصعوبات في الشفاء بعد البتر بشكل متزامن.
تنص المبادئ العامة لإنقاذ الأطراف مقابل بتر الأطراف عند البالغين على أن الاعتبار الأول دائمًا هو الحياة فوق الطرف، تحدث الظروف المؤلمة بشكل شائع في المرضى الذين يعانون من التهابات خطيرة أو إصابات رضحية متعددة، إذا تم التفكير في إنقاذ الأطراف، يجب على الفريق الجراحي أن يزن ما إذا كان العلاج المطلوب للإنقاذ أسوأ من الحالة أو الحالة المرضية. على سبيل المثال، إذا تم التفكير في إنقاذ أحد الأطراف المصابة بالتهاب العظم والنقي الظنبوبي الواسع لدى مريض ضعيف وكبير ومريض بالسكري، فإن احتمال فشل العضو، التدهور الوظيفي لا رجعة فيه وتيبس الطرف غير الوظيفي، قد يشير إلى البتر كخيار حكيم.
القول المأثور لا تحرق الجسور مهم بشكل خاص للأطراف المعرضة للخطر، كما يجب تنفيذ أي إجراء مع مراعاة التدخلات الجراحية اللاحقة: كيف ستؤثر الخطوة الأولى على الخطوات الثانية والثالثة وما إلى ذلك، أحد المكونات الأساسية لاستراتيجية العلاج الشاملة هو أنه يجب وضع خطط إدارة النسخ الاحتياطي في حالة حدوث تغيير في حالة المريض، تتطلب مبادئ إنقاذ الأطراف مقابل البتر عند البالغين، سواء في الحالات الحادة أو المزمنة أو المرحلية>
كما أن تقييم العديد من القضايا الرئيسية التي تحيط فورًا وثانيًا بأعراض المريض، بما في ذلك الاحتياطي الفسيولوجي للمريض والأمراض الطبية المصاحبة، المباح الشرياني، الوريدي واللمفاوي (حالة الأوعية الدموية)، الحالات العصبية والنفسية، الإمكانات الوظيفية ونوعية الحياة، الاعتبارات الجراحية والإجراءات الجراحية المتاحة من الفريق (الأفرقة) الجراحية وتوافر فرق الموارد متعددة التخصصات خلال مرحلتي العلاج حول الجراحة وإعادة التأهيل الفوريين. التقييمات الرئيسية في جميع المرضى هي الاحتياطي الفسيولوجي والأمراض المصاحبة الطبية وحالة الأوعية الدموية.
الاحتياطي الفسيولوجي والأمراض المصاحبة الطبية
يجب أن يكون لدى المريض احتياطي فسيولوجي كافٍ لمقاومة الإنقاذ. علاوة على ذلك، يجب معالجة جميع أمراض نظام الأعضاء القابلة للتصحيح (على سبيل المثال، الكلى والغدد الصماء والقلب والكبد) لتحقيق أقصى قدر من الشفاء لكل من إجراءات إنقاذ الأطراف وتضخمها، أكثر الظروف التي نواجهها شيوعًا هي مشاكل التمثيل الغذائي والقلب الحادة الناتجة عن الظروف الحادة، فضلاً عن الحالات المرتبطة بالعمر.
يجب أيضًا تقييم صحة المريض الغذائية وكفاءته المناعية لتحسين الشفاء والمساعدة في منع المضاعفات التي تسببها العدوى، كما يجب تحديد هذه المعلمات ، مع بدء استراتيجيات الإدارة المناسبة على الفور. ومع ذلك، نظرًا لأن التوقيت غالبًا ما يكون أمرًا بالغ الأهمية في إجراءات الإنقاذ وعمليات البتر، فإن التصحيح الكامل لنقص المناعة والتغذية غير ممكن في كثير من الأحيان، يجب أن يبدأ التصحيح ببساطة ويستمر طوال الفترة المحيطة بالجراحة ومن خلال الخروج من المستشفى.
اعتبارات لإنقاذ الأطراف أو بترها
يعد إمداد الدم الشرياني الكافي للأنسجة ضروريًا لعملية التمثيل الغذائي للأنسجة الطبيعية والشفاء ويجب أن يكون تدفق الدم الشرياني كافياً قبل التمكن من إنقاذ الأطراف أو بترها، كما يعتبر تصنيف Fontaine الأقل تعقيدًا وتصنيف رذرفورد الأكثر شمولاً لمرض الشرايين الوعائية المحيطية وأدوات فحص مفيدة تستخدم أعراض المريض والتدابير الموضوعية (الضغوط الشريانية) للسماح بالتقسيم الطبقي للمرضى الذين لديهم مرض الشرايين الوعائية المحيطية، كما أن مخططات التصنيف الأحدث للتنبؤ تم عرض النتائج ويتم التحقق من صحتها.
ومع ذلك، فإن أبسط الطرق وأحيانًا أبسطها للمساعدة في تحديد الشفاء الناجح بعد إنقاذ الأطراف أو التخفيف لا يزال الفحص البدني المباشر وتقييم الشرايين، يشمل تقييم الشرايين كلا من التقييمات غير الغازية والجائرة، كما يعد الفحص البدني مع فحص دوبلر بجانب السرير من الاختبارات الأولية السريعة والسهلة، يعد تصوير الشرايين وتصوير الشرايين بمساعدة الكمبيوتر وتصوير الشرايين بالرنين المغناطيسي أدوات تقييم لتقييم وتخطيط التنفيذ الفني للإجراء الجراحي بشكل أفضل وله مزايا نسبية.
تعتبر قياسات الأكسجين عبر الجلد تكميلية وذات استخدام أكبر في التقييم غير الباضع لإمكانية التئام الجروح المزمنة، يوفر هذا القياس معلومات تتعلق بمنطقة خاصة بالموقع ولكن له حدود وعندما تكون الوذمة موجودة وتعتمد بشكل كبير على المشغل فإن أعظم فائدة عندما يتم اختيار البتر و البيانات المتعلقة بإمكانية الشفاء مطلوبة عند مستوى معين من البتر. ومع ذلك، يجب تخفيف كل هذه التقييمات بالخبرة والحكم السريري السليم>
حيث يعتبر التدفق الوريدي مهمًا للتحكم في تغيرات الأنسجة المزمنة وكذلك صحة الأنسجة في الفترة المحيطة بالجراحة الفورية لإنقاذ الأطراف (على سبيل المثال، نقل الأنسجة الحرة)، كما تعتبر طرق الاستبدال لتحسين العائد الوريدي وتقليل الوذمة، مثل أجهزة ضغط التدرج المتقطع واللفائف الطبية المتكررة (على سبيل المثال، ضمادات معجون الكالامين أو الجيلاتين) وجوارب الضغط، ضرورية لتحسين العائد الوريدي ومنع تغيرات الأنسجة الضارة المزمنة.
في فترة ما بعد الجراحة مباشرة لإنقاذ الأطراف (بعد نقل الأنسجة الحرة للحفاظ على مستوى البتر أو إنقاذ طرف كامل)، يساعد الارتفاع الخفيف ومضادات التخثر الدوائية الكافية والبروتوكولات المتدلية في منع انسداد الوريد والذي إذا كان شديدًا، يمكن أن يؤدي إلى شرياني مغرور، ويؤدي إلى تجلط الدم.
إصابات الأعصاب والحالات النفسية
من المرجح أن تحدث إصابة الأعصاب الحادة في المرضى نتيجة لإصابة رضحية أو في المرضى الذين يعانون من أورام العضلات والعظام نتيجة استئصال الأورام، إصابة الأعصاب الحادة ليست مؤشرًا موثوقًا به على نجاح أو فشل إنقاذ الأطراف أو البتر.
بشكل عام، تكون عمليات قطع الأعصاب قابلة لتوجيه إصلاح الحزم المجمعة، الشفاء من اصابات الاعصاب متوقع بمعدل 1 مم لكل يوم، كما أن إصابات الأعصاب التي تسبب مشاكل خاصة في مرضى الصدمات هي فقدان الأعصاب القطاعي واعتلال الضفيرة العضدية الشديدة مع قلع جذر العصب، تتوفر تقنيات نقل وتطعيم الأعصاب التي ستؤدي إلى نتائج وظيفية جيدة في الطرف العلوي.
يعتبر فقدان الأجزاء العصبية في الطرف السفلي المشوه مشكلة، كما تتطلب هذه الحالات تقنيات متخصصة، بما في ذلك النقل المجاني للأعصاب الوعائية ونقل الأعصاب في الموقع ونقل العضلات والأوتار أو التصاق الوتر. في مريض يعالج ببروتوكول إنقاذ أطرافه الذي تمت فيه إدارة مشاكل الأوعية الدموية والعظام والأنسجة الرخوة بنجاح أو لديه طرف مصاب فقط بإصابة عصبية معزولة، يجب النظر بقوة في استمرار جهود إنقاذ الأطراف.
هذا صحيح بشكل خاص إذا كان من المتوقع وجود بعض الوظائف الحركية. العجز الحسي النقي في الطرف السفلي في الطرف المرن ليس بالضرورة مؤشرات للبتر، كما قد تسمح تدابير التقوية المناسبة وحماية الجلد للطرف بالمساعدة في التمشي الوظيفين يجب إعطاء الإنقاذ اهتمامًا أكبر في الطرف العلوي بسبب الطبيعة المدمرة لبتر الأطراف العلوية، خاصةً إذا كان بتر الطرف السفلي موجودًا بالفعل.
يمكن إدارة علاج الطرف المصاب بفقدان الأعصاب المعزول طويل المقطع من خلال تطعيم عصب حُزمي مُجمَّع مصحوبًا بفترة نقاهة طويلة، ومع ذلك، هناك احتمال لضمور العضلات بشكل لا رجعة فيه. في المرضى الذين يعانون من فقدان الأعصاب المصحوب بفقدان الأنسجة المركبة (العصب بالإضافة إلى العظام والعضلات والجلد) أو فقدان الوظيفة متأخرًا، أصبحت عمليات نقل العضلات الوظيفية المجانية أداة قيمة لإنقاذ الأطراف.
