اقرأ في هذا المقال
- أهمية النماذج الطبية الأساسية
- أنواع النماذج الأساسية
- دور النماذج الطبية الأساسية في السجل الطبي
- العلاقة بين النماذج الطبية
- النماذج الطبية الخاصة
أهمية النماذج الطبية الأساسية:
من الأهمية أن يوجد عدد معين من النماذج الطبية الأساسية التي يجب توافرها في السجل الطبي لكل مريض يدخل المستشفى بغض النظر عن حالته المرضية ونوع وحجم المستشفى الذي يعالج فيه. وتعتبر هذه النماذج أساسية؛ لأنها تعكس الحد الأدنى من العناية الطبية التي يجب أن يقدمها المستشفى لكل مريض.
وهذه النماذج بحد ذاتها لن تضمن تسجيل طبية دقيقة وملائمة، ولكن إذا قام الطبيب المشرف بتسجيل المعلومات الطبية على هذه النماذج بدقة وعناية، عندها فقط يمكن القول بأن النتيجة ستكون سجلا طبياً دقيقاً.
أنواع النماذج الأساسية:
- نموذج الدخول والخروج.
- نموذج التفويضات أي الموافقات.
- نموذج السيرة المرضية.
- نموذج الفحص السريري.
- أوامر الطبيب.
- نموذج نتائج الفحوص المخبرية.
- نموذج نتائج الفحوص الشعاعية.
- ملاحظات تقدم حالة المريض.
- ملاحظات التمريض.
- نموذج العلامات الحيوية ( الحرارة، النبض، الضغط، التنفس).
- ملخص الخروج.
دور النماذج الطبية الأساسية في السجل الطبي:
ما أهمية النماذج الطبية الأساسية للسجل؟
تغطي هذه النماذج كافة المراحل وتستخدم في أكثر من مرحلة من مراحل العلاج، مثلاً نموذج الفحوص المخبرية ونموذج الفحوص الشعاعية يستخدم في مرحلة التشخيص وفي مرحلة العلاج، نجد أن نموذج ملاحظات التمريض يستخدم في مرحلة تنفيذ الخطة (تسجيل نوع ومقدار العلاج الذي أعطي للمريخ والوقت الذي أعطي فيه)، وكذلك يستخدم في مرحلة المتابعة (تسجيل مدى استجابة المريض للعلاج).
العلاقة بين النماذج الطبية:
يوضّح مراحل الرعاية الطبية و المرض النموذج الطبي المستخدم:
تشخيص المرض:
- نموذج السيرة المرضية.
- نموذج الفحص السريري.
- نموذج نتائج الفحوص المخبرية.
- نموذج نتائج الفحوص الشعاعية.
- نموذج الدخول والخروج.
رسم الخطة العلاجية:
- نموذج أوامر الطبيب.
- نموذج ملاحظات التمريض.
- تنفيذ الخطة العلاجية.
- نموذج ملاحظات تقدم حالة المريض.
متابعة تنفيذ الخطة العلاجية:
- نموذج ملاحظات التمريض.
- نموذج نتائج الفحوص المخبرية.
- نموذج نتائج الفحوص الشعاعية.
- نموذج العلامات الحيوية.
النماذج الطبية الخاصة:
النماذج الطبية الخاصة (Special Medical Forms)، تضاف هذه النماذج إلى السجل الطبي في حالات خاصة تستدعيها حالة المريض الطبية. وسميتّ خاصة؛ لأنها لا تضاف إلى جميع السجلات الطبية وتقتصر إضافتها إلى سجلات بعض المرضى الذين يحتاجون عناية طبية ذات طبيعة خاصة كحالات الولادة ومرضى القلب ومرضى الحالات النفسية وغيرها. كذلك قد تضاف عندما يحتاج المريض إلى فحوص تشخيصية من نوع خاص كتخطيط الأعصاب وتخطيط العضلات وفحص الأنسجة.
حيث أن بعض هذه النماذج تضاف إلى السجل الطبي عندما يتم عمل إجراء طبي خاص للمريض كتقرير العملية الجراحية وتقرير التخدير وتقرير نقل الدم وغيرها؛ ولتعددّ الحالات التي تستعمل من أجلها النماذج الخاصة فإنه من الصعب حصرها أو إلزام جميع المستشفيات بعدد معين من هذه النماذج. وعلى إدارة المستشفى؛ من خلال اللجان والهيئات المعنية، تحديد هذه النماذج، ويجب عدم إضافة أي نموذج خاص إلا بعد دراسة وافية تشمل مدى الحاجة الحقيقية لهذا النموذج والبيانات التي يشتمل عليها، مع مراعاة انسجام هذه النماذج من حيث التصميم والشكل والمواصفات العامة مع النماذج الطبية الأساسية المعتمدة في المستشفى.
