تدخلات العلاج الطبيعي في القرحات الأخمصية العصبية لكبار السن
القرحة الأخمصية العصبية هي فئة خاصة من قرحة الضغط، كما لا تتطور هذه القرحات استجابة لفترات طويلة من الضغط المستمر، كما هو الحال مع قرح الاستلقاء. بدلاً من ذلك، تتطور هذه القرح استجابةً لضغوط الضغط المتكررة على الأسطح الحاملة للوزن في القدم لدى الأشخاص المصابين باعتلال الأعصاب المحيطية.
تحدث الغالبية العظمى من القرحة الأخمصية في الأشخاص المصابين بداء السكري ((DM) Diabetes mellitu)، كما حدد المركز الوطني للإحصاءات الصحية داء السكري باعتباره أحد الأمراض المزمنة الخمسة الأكثر شيوعًا للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ويزداد معدل الإصابة بمرض السكري تدريجياً مع تقدم العمر حتى سن 65 عامًا تقريبًا، عندما تنخفض مستوياته إلى 9.3٪ من السكان، انتشار مرض السكري في كبار السن من السود والسكان من أصل إسباني يصل إلى 20٪ إلى 24٪.
يزيد معدل انتشار مرض السكري في كبار السن مع الفترة الزمنية الطويلة بين ظهور المرض وظهور تغيرات اعتلال الأعصاب من احتمالية أن تكون القرح الأخمصية أكثر وضوحًا في الشيخوخة. وغالبًا ما تكون أمراض القدم المرتبطة بمرض السكري مسؤولة عن فترات طويلة من الخمول والمرض والاستشفاء وبتر الأطراف، كما يقدر أن 25٪ من الأشخاص الذين لديهم تاريخ أقل من سنة من DM و 50٪ من الأشخاص الذين لديهم تاريخ 20 عامًا من DM لديهم غالبًا ما تتعايش التغيرات العصبية البعيدة والاعتلال العصبي البعيد والدورة المحيطية الضعيفة في الأفراد المصابين بداء السكري طويل الأمد.
مسببات المرض
الإجهاد الميكانيكي المتكرر على الهياكل الحاملة للوزن للقدم غير الحساسة هو العامل الأساسي في تطور القرحة الأخمصية، يمنع نقص الحماية في القدم الفرد من استشعار ضغوط أخمصية مفرطة أثناء التمشي، كما تسمح الميكانيكا الحيوية للقدم الطبيعية بوضع قوة كبيرة بأمان عبر القدم لأن قوى تحمل الوزن موزعة على مساحة سطح كبيرة. في الوضع المنتصب الطبيعي، يرتكز وزن الجسم بشكل أساسي على الكعب وعظام مشط القدم الخمسة، مع افتراض أن منتصف القدم وإصبع القدم الكبير يفترضان قدرًا أقل من الوزن والأربعة أصابع أصغر تحمل وزنًا قليلًا جدًا.
في حالة وجود تشوهات ميكانيكية حيوية، قد تتعرض الأسطح الحاملة للوزن للتلف مما يؤدي إلى حمل أحمال كبيرة بشكل غير طبيعي على مساحات سطحية صغيرة، كما يشعر الأفراد الذين يعانون من إحساس سليم بعدم الراحة من هذه القوى غير الطبيعية التي تحمل الوزن ويغيرون مشيتهم أو أحذيتهم لتخفيف هذا الضغط الميكانيكي المتكرر. ومع ذلك، فإن الشخص الذي يفتقر إلى الإحساس الوقائي سيستمر دون علمه في إخضاع قدمه لهذه الضغوط المفرطة، مما يعرض القدم لخطر الإصابة.
حتى التشوهات الميكانيكية الحيوية الطفيفة يمكن أن تؤدي بمرور الوقت إلى صدمة كبيرة لدى الشخص المصاب باعتلال الأعصاب، تعتبر رؤوس مشط القدم وإصبع القدم الكبير مواقع شائعة لزيادة الضغط الأخمصي والتقرح، تشوهات القدم والتشوهات الميكانيكية الحيوية شائعة في مرضى السكري وقد تنشأ من عدة مصادر، كما قد يصاحب الاعتلال العصبي الحركي الاعتلال العصبي الحسي، مما يؤدي إلى ضعف في العضلات الداخلية والخارجية للقدم.
تؤدي الاختلالات العضلية الناتجة إلى تطور التشوهات مثل أصابع القدم المخلبية والمطرقة وكلاهما يزيد من الضغط تحت رأس مشط القدم وقد توجد أيضًا تشوهات القدم المرتبطة بالخلل الوظيفي الحيوي المرتبط بالعمر في هذه المجموعة وقد تشمل إبهام القدم الأروح وأصابع المطرقة، الشعاع الأول المثني الأخمصي والحويصلة المسطحة هذه التشوهات وعادة ما ترتبط بزيادة الضغط على رأس مشط القدم وإصبع القدم الكبير.
عادة ما يُلاحظ انخفاض نطاق الحركة في الكاحل لدى كبار السن المصابين بمرض السكري، حيث يؤدي انخفاض مرونة المفصل إلى تغيير حركة المفصل الديناميكية، مما قد يؤدي إلى ضغوط غير طبيعية لتحمل الوزن أثناء المشي وقد ارتبط حد الانحناء بضغوط عالية تحت إصبع القدم الكبير وتقرحات في إصبع القدم الكبير من تاريخ القرحة الأخمصية في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المحيطية.
يزداد خطر التقرح من خلال التغييرات في الوسادة الدهنية في مقدمة القدم. وغالبًا ما تؤدي تشوهات القدم، مثل أصابع القدم المخلبية والمطرقة، إلى الانزلاق البعيد للوسادة الدهنية، كما وجد الباحثون أن المرضى الذين يعانون من مرض السكري لديهم وسادات دهنية أمامية أرق بشكل ملحوظ من الأشخاص المتطابقين مع العمر غير المصابين بداء السكري وتؤدي هذه التغييرات إلى تقليل التوسيد فوق مناطق مشط القدم التي من المرجح أن تتعرض لضغوط أخمصية عالية.
العلامات والأعراض السريرية لقرحة الأعصاب
قد تشمل علامات الضغط الأخمصي المرتفع مناطق موضعية من زيادة الدفء أو الاحمرار أو تغير اللون أو الورم الدموي أو التشوه القاسي أو التورم، خاصةً إذا حدثت هذه التغييرات على سطح يحمل وزنًا، كما قد يكون للمنطقة المصابة إحساس بالغموض وقد تكون القرحة العلنية سطحية أو عميقة وقد لا تتضمن العمدة نخر الأنسجة.
قد تكون القرحة مفتوحة أو مغطاة بقشرة أو خشنة أو دشبذ سميك، قد يخفي الكالس الكبير الذي يغطي القرحة تلف الأنسجة الكامنة وتعد إزالة المسمار أمرًا ضروريًا لتقييم الأنسجة السفلية بشكل مناسب. وغالبًا ما يستخدم نظام التصنيف المكون من ست مراحل من فاغنر لتصنيف شدة القرحة الأخمصية، كما يجب أيضًا تقييم المريض بحثًا عن علامات الخلل الوظيفي اللاإرادي، بما في ذلك زيادة الدفء واحمرار القدم بالكامل، جلد جاف جدًا ومتشقق وفقدان التعرق في القدم.
اختبارات الاعتلال العصبي والضغط الأخمصي المرتفع
يمكن قياس وجود الإحساس الوقائي بشكل موثوق باستخدام خيوط أحادية من (Semmes-Weinstein)، كما تتم معايرة هذه الخيوط الرقيقة المصنوعة من النايلون وفقًا للقوة المطلوبة لجعلها تلتف عند الضغط عليها لفترة وجيزة على الجلد بزاوية قائمة على الجلد. كلما كان الخيط أرق، انخفض عدد الشعيرات الأحادية وانخفضت القوة اللازمة للحث على الالتواء وبالتالي، تعتبر الشعيرات الرقيقة أكثر حساسية، كما يعتبر الإحساس الوقائي في القدم غائبًا إذا لم يستطع الفرد الشعور بـ 5.07 شعيرات أحادية.
يجب إجراء اختبار الشعيرات الأحادية في عدة مواقع على القدم، مع التركيز على المناطق المعرضة لضغط مرتفع لتحمل الوزن، كما يمكن أن يوفر اختبار سرعة توصيل العصب الحركي الموصوف في معظم نصوص العلاج الكهربائي الأساسية، معلومات مهمة فيما يتعلق بحالة تعصيب عضلات القدم وبالتالي، التطبيق العملي لبرامج تقوية العضلات المحتملة وخطر تشوه القدم.
يجب تضمين اختبار العضلات واختبار نطاق الحركة والتقييم الميكانيكي الحيوي للقدم في تقييم القدم السكرية غير الحساسة. في حالة عدم وجود القرحة، يجب إجراء تحليل دقيق للمشي، سواء كان ثابتًا أو ديناميكيًا، كما يجب أن يركز هذا التقييم على تحديد أي تشوهات في المشي، سواء كانت دقيقة أو واضحة والتي قد تعرض المريض لمناطق الضغط الأخمصي المرتفع، إذا كان المريض الذي يعاني من قدم غير حساسة يعاني حاليًا من قرحة أخمصية، فيجب تأجيل تقييم المشية حتى تلتئم القرحة أو حتى يتم وضع جهاز مقبول لتخفيف الضغط.
تدخلات العلاج الطبيعي
غالبًا ما يشارك المعالجون الفيزيائيون في تقييم وتصنيع أجهزة تخفيف الضغط الخارجية مثل (Tee) وجبائر المشي والأحذية المقطوعة، كما يتطلب تصنيع هذه الأجهزة، ولا سيما Tee، قدرًا كبيرًا من التدريب والممارسة، كما يجب على ممارس العلاج الطبيعي للمبتدئين فهم المبادئ الكامنة وراء Tee والتعرف على المرضى المناسبين لهذا النهج وإيصال هذه المعلومات بشكل فعال إلى الأعضاء الآخرين في فريق الرعاية الصحية.
كما هو الحال مع أنواع القرحة الأخرى، هناك حاجة إلى نهج الفريق لعلاج هؤلاء المرضى بشكل مناسب، سيكون منع العدوى وضمان التغذية الكافية لإصلاح القرحة والسيطرة على مرض السكري وإزالة المسامير الملتصقة وتعظيم الدورة الدموية البعيدة وضمان الامتثال لحالة حمل الوزن الموصى بها وتوفير فرص تثقيف المريض ووصف وتصنيع الأحذية الواقية وتقويم العظام وتوفير التدريب على المشي جهد مشترك للعديد من المهنيين الصحيين.
